医保工作中存在的困难和问题

1. 医保工作中存在的困难和问题

一、我国医疗卫生事业发展的现状及不足之处(一)我国医疗卫生事业发展的现状建国以来，我国在着力发展城镇社会保障体系上花费了大量的人力物力和财力。经过50多年的发展，我国的城镇社会保障体系已基本完善，但还存在着许多不足之处，尤其在医疗卫生方面，国民所负担的压力依然很大。例如，在全国卫生总费用的测算数据中，全国卫生总费用占GDP的百分比只有5%左右，而个人卫生支出占全国卫生总费用的比例也一直居高不下。国民的卫生支出负担之重显而易见。由于我国政府在卫生事业中将城镇医疗卫生事业放在重中之重的地位，而我国的农村医疗卫生事业在近几年刚刚起步，所以将全国卫生总费用及卫生费用构成比例视为近似的城镇卫生总费用及卫生费用构成比例是可行的。(二)我国城镇医疗保险制度存在的缺陷1.在医疗保险制度中引入积累制的个人账户，不符合医疗保险制度设计的基本原则。其一，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能。其二，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费；引入积累制并不符合医疗需求规律。从国际经验看，除新加坡外，世界上没有一个国家在医疗保险(保障)制度中引入个人账户。况且，新加坡的个人账户功能与我国制度设计中的功能也相去甚远。新加坡个人账户中积累的资金主要用于住院治疗中的个人自给部分；而在我国，却要求个人账户支付平时的门诊费用，实质上是要求个人自己来解决基本医疗服务问题。这种“大病统筹，小病自费”的制度设计，违背了“预防为主”的医学规律。2.现行城镇医疗保险制度的目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将绝大部分少年儿童、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外。[1]这样的制度设计会导致如下结果：一是上述人群的医疗需求难以得到制度化的保障，个人及家庭面临的医疗风险难以化解，从而带来经济、社会方面的消极后果。二是在一部分人有医疗保障而另一部分人没有医疗保障的情况下，无法避免体制外人员以各种方式侵蚀体制内医疗资源的问题。3.现行医疗保险制度设计及相关配套措施没有解决对医疗服务提供者的行为约束问题，以至医疗服务费用仍无法控制。[2]在这种情况下，维持资金平衡就成为医疗保险自身的难题。在实际操作中，主要做法就是强调参保者享受的待遇与缴费紧密挂钩，不能缴费甚至不能及时缴费就无法享受相关保障待遇。长此以往，医疗保险事实上就演变成自愿参加的，且只有具备缴费能力才能参加的“富人俱乐部”。在无法控制服务提供者行为的情况下，有关制度转而将控制重点改为患者，通过起付线、封顶线、多种形式的个人付费规定，实施对患者的全面经济限制，以至于能够进入该体系的参保者也无法得到应有的保障。4.现行医疗保险设定的统筹层次过低，以至于无法在较大范围内实现风险共担。在参加医疗保险的不同类型人群中，也存在保障标准上的差异，影响到制度的公平性。上述问题的存在，影响到城镇医疗保险制度自身的可持续性和实际效果，继续推行下去的难度很大。正是由于我国城镇医疗保险制度存在上述缺陷，所以更需要在保险市场上充分发展商业医疗保险，让商业医疗保险成为老百姓医疗保障水平的有力支柱。二、我国商业医疗保险发展的现状及存在的问题(一)我国商业医疗保险发展的现状宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在。商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的历史，已经形成较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段。它自负盈亏，追求效益的利益刺激，有规范经营的内在约束和严格的审批制度和监管办法，能满足多种、特别是较高层次的医疗保障需求，具备较强的抵御风险能力。在市场经济条件下，商业医疗保险能更好地发挥其优势，较之其他补充医疗保险方式，它更成熟、更高级。[3]在国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也提出：“超出最高支付限额的医疗费用，可以用商业医疗保险等途径解决。”可见，基本医疗保险为商业医疗保险留下了发展的空间。随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化，社会对商业医疗保险的需求越来越大。据调查，健康保险是人们意向购买的主要人身保险产品之一。据2006年保监会的统计数据显示，2006年全国的总保费收入为5641.44亿元，其中，健康保险的保费收入为376.90亿元，占总保费收入的6.68%；在对全国30个省份和6个大城市的健康保险保费收入的统计中来看，排在前五位的分别是北京43.57亿元、广东32.87亿元、江苏32.03亿元、上海31.09亿元、山东21.41亿元，这说明在北京、上海等地，社会对商业医疗保险特别是健康保险的需求十分大，这些数据也显示出商业医疗保险的市场发展潜力之大、需求之旺。(二)商业医疗保险发展中存在的问题虽然近几年来我国商业医疗保险发展很快，但相对于完善城镇社会保障体系的要求来说，还存在不少问题，制约了其发展。1.商业医疗保险发展空间受到制约。目前，社会医疗保险享受许多优惠政策，得到了优先发展，其业务扩张将挤压商业医疗保险的空间。许多地方政府部门凭借行政权利强制推行补充医疗保险，这种做法破坏了市场经济规则，挫伤了商业保险投资者和经营者的信心。2.医疗费用赔付的不可控性。一是由于现行医疗卫生服务体系单一，缺乏有效的竞争，同时，在医疗机构经营效益的利益驱动和缺乏有效监督情况下，助长了医疗资源的浪费，加重了疾病患者和保险公司的负担。二是保险公司对医疗费用无法进行监控，因此，无法保证医疗服务的合理性和必要性，其结果是医疗欺诈和道德风险在所难免。三是投保人的风险逆选择面较大，带病投保、隐瞒或夸大病情、扩大医疗诊治范围等现象屡见不鲜，保险公司已不堪重负。[4]3.缺乏高素质和复合型人才。由于商业医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，专业技术性要求很高。因此，要保持商业医疗保险业务的稳健发展，必须建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，而保险公司非常缺乏此类人才。因此，保险业要积极配合我国医疗卫生体制改革，努力提高商业医疗保险的专业化经营水平，必须大力解决上述问题，提供更多更好的商业医疗保险产品与服务，切实提高人民群众的医疗保障水平。三、完善商业医疗保险的对策及建议(一)基本医疗保险和补充医疗保险相结合建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。而医疗保障改革的进行对于医疗保险充分发挥其在我国社会保障体系中的作用是一种极大的推动力量，这在提高健康保险的专业化经营水平，提供更多更好的健康保险产品与服务，切实提高人民群众的医疗保障水平等方面也起到了至关重要的作用。近几年来，我国城镇社会保障体系中医疗保险的情况呈现出一个良好的发展趋势。通过医疗卫生体制改革的实施与进行，我国的城镇社会保障体系得到了较好的发展，医疗保险的覆盖面逐年扩大，参保人数逐年增加，每年年底全国基本医疗保险基金滚存结余呈逐年上升的趋势。2005年的参保人数较之2000年的参保人数增加9451万人，这为我国的城市社会保障体系的发展提供了坚实的基础。表22000—2005年度全国参加基本医疗保险的人数的统计数据数据来源：中华人民共和国劳动与社会保障部《劳动和社会保障事业发展统计公报》(2000-2005年)。(二)开发低保费高保障的商业医疗保险产品，即高免赔大额商业医疗保险产品为弥补社会医疗保险不负担支付限额以上的大额医疗费用，一些城市医保部门委托保险公司建立了大额医疗费用互助基金，由保险公司承担支付限额以上的费用，比如重庆市参保职工每月只需缴8元，单位缴平均工资的1%，即一名职工平均每年只需100元左右保费，就可保大约3万元限额以上的医疗费用，而且无支付上限。因此保险公司在保险市场上开发高免赔大额商业医疗保险这一险种是有经验可借鉴的，也是完全可行的。[5]对大量已参加社会医疗保险的被保险人而言，高免赔大额商业医疗保险这一险种特别适合他们。一方面他们可以不用为再重复投保一般商业医疗保险而带来经济上的不合算，另一方面这一险种恰好弥补了社会医疗保险不负担支付限额以上的医疗费用空挡，使参加医保的人的大病和大额医疗费用也有所保障。这也是充分发挥商业医疗保险在城镇社会保障体系中作用的一个有效的途径。(三)将商业医疗保险作为社会医疗保险的重要补充社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。我国由于开展社会医疗保险时间短，资金积累有限，个人需要支付的费用多，特别是一些大病和特殊疾病的医疗费用远远超过了基本医疗最高支付限额，使个人背上沉重的负担，而商业医疗保险能承担个人大部分的医疗费用。目前，医疗费用的高速增长已经给社会、单位和个人带来沉重的压力。1982年到1996年的14年间，我国医疗费用支出的年均增长速度超过了24%，1997年，全国职工医疗总费用高达773.7亿元，每个家庭的实际平均医疗保健支出718.3元，而且还不包括公费医疗和劳保医疗的支出，因此随着我国医疗体制的改革，广大居民需要通过商业医疗保险来化解潜在的医疗费用风险。对部分经济收入稳定、享受社会医疗保障的群体来说，社会医疗保障体系仅能提供最基本的医疗保障，保障程度有限，不能满足他们的需求，而商业医疗保险则能适应高层次、特殊的医疗需求。另外，由于我国经济体制改革的深入和企业用工制度的改革，社会上还存在大量的缺乏医疗保障的人群，像私营企业员工、自由职业者、学生和农民都不在保障范围内，这些群体尤其渴望购买商业医疗保险。基本医疗保险遵循“低水平、广覆盖”的原则，主要提供基本医疗保险，这为商业医疗保险留下了广阔的发展空间。为满足当前建立基本医疗保险制度的需要和多层次医疗保障的需求，促进医疗保险市场和商业医疗保险业务的发展，面对潜在的巨大的商业医疗保险市场，商业医疗保险发展的方向应是：一是基本医疗保险没有覆盖的项目和费用，如基本医疗保险“三个目录”之外的药品、诊疗和服务费用；二是基本医疗保险没有覆盖的人群，如城镇失业人员、没有医疗保障的老人和儿童，以及没有被医疗保健制度覆盖的农民。目前我国商业医疗保险蕴涵着巨大的商机，我国保险业如果适时加强医疗保险产品的开发和推广，将对我国保险业的发展与完善起到推动作用，并最终能够和个人账户、公共基金一起形成我国新的医疗保障体系。
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2. 医疗保障工作中存在的问题和困难

改革开放以来,我国社会经济取得了令人瞩目的成就并发展迅速,我国医疗保险制度日益健全和完善,覆盖城乡人群规模也在不断扩大。然而,就我国目前城乡居民的整体福利水平分析,其并未由于高速发展的经济而得到显著提高,反而进一步拉大了我国城乡居民的保险制度之间的差距。我国所实施的城镇居民医疗保险的具体步骤是:先是城镇居民个人和家庭所缴纳的部分费用作为主体,国家根据每个家庭的具体情况,再为其进行适当的补助。由此可见,依据相关规定,只要主要参保人员能够及时缴费,就可以在就医过程中,获得相应的一定数量的经济补助。实施城镇居民医疗保险制度,这就在相当程度上,使国家实行全民医疗保障的进程得到有力的推进,这就奠定了我国创建高效合理的医疗保险制度的可靠基础,然而在经济高速发展的今天,城乡居民基本医疗保险面临一些问题,如何进一步解决这些问题,是协调城乡经济社会的发展以及全面建成小康社会,都有着非常重要的意义。      一、城乡居民基本医疗保险工作存在的问题      (一)城镇居民参保意识不强。在推进城镇居民基本医疗保险的过程中,过分强调政府引导和推动,忽视了增强城乡居民自觉参保的意识。就晒经乡而言,户籍人口4000余人,青壮年占40%,多数在外务工,留在家中的多为老人和小孩,青壮年自我保健互助共济意识弱,身休强壮进而不愿参保,等到了身体不好的时候才想参保,造成城镇居民参保意识不强。      (二)参保人员结构比较复杂。参保人员构成多样,城镇居民既包括小学生、少年儿童等,又包括城镇非从业人员、老年人、残疾人等,人员结构比较复杂。部分特困群体“三无”特征明显,无经济收入、无生产资料、无劳动能力,对不同类别的城镇居民的缴费能力、财政补偿等情况的认定复杂,医疗服务管理直接面对每个城镇居民,个体性强,工作量大。城乡居民人员构成及其他诸多社会经济等复杂因素,实施城镇居民基本医疗保险增加不可控性的实施难度。      (三)报销比例的增长而参保率却在下降。每年的保费都在提高,变相的增加的部分家庭支出,就晒经乡而言,参保下降的群体,主要是青壮年,这样持续下去,势必造成基金后续支撑乏力,甚至出现严重疲软,会严重影响到城乡医疗改革的发展,致使医疗保障在未来的若干年内出现“断炊”现象。      二、完善城镇居民医疗保障制度的对策      (一)进一步加大宣传力度,增加居民参保意识。只有将政策的优越性讲清楚,才能提高制度的吸引力和感召力,吸纳更多的居民参保。可利用电视专题、网络等媒介进行政策宣传的同时,组织工作人员进社区、敲门行动等全方位、多角度开展宣传工作,使广大城镇居民进一步了解住院最高报销限额、对参保人员符合生育补偿、无他方责任的意外伤害等,但这些政策依然需要广泛宣传,才能做到家喻户晓,使广大人民群众充分认识参加城镇居民基本医疗保险的重要性和优越性,并做好跟踪回访,激发他们的参保积极性。      (二)建立科学和财政补贴机制。建立城镇居民医疗保险制度是一项民心工程,落实政府责任至关重要,城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主,政府给予适当补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策的同时,特别重视非学生儿童、重症残疾人员和低收入老年人等困难参保问题,政府要适当提高补助标准。      (三)扩大参保救济对象,逐步完善医疗救助体系。在新思路下,我们应当逐步建立起面向城镇和乡村的不同类型的困难群体的参保救助制度。建立这一制度,既符合社会主义核心价值观,也符合党在新时期的惠民政策。如通过设立“爱心基金”“救助基金”的方式,吸收爱心人士或社会团体的援助资金,以确保困难群体中的特困户和边缘人群的全员参保,努力解决“因病致贫,因病返贫”的突出问题。鼓励城乡居民长期、主动参保,避免“有病参保、小病拼保,无病不保”的被动局面形成。

3. 医保工作中存在的问题

1、养老保险制度存在碎片化问题，且缴费标准和支付待遇相差较大，给归并和统一社会养老保险制度带来很大困难。2、行政事业单位基本养老保险制度改革滞后，影响城镇职工就业和养老保险的公平性。3、与基本养老保险制度配套的管理制度不健全，基本养老保险结余资金投资运营机制建立严重滞后。4、补充养老保险和商业人寿保险发展缓慢，还没有成为应对人口老龄化的有力支持力量。在已取得成就的基础上健全我国城乡养老保险制度，应针对存在的突出问题采取一些有力举措。法律依据:《中华人民共和国社会保险法》第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

4. 医保工作中存在的问题

法律分析：1、养老保险制度存在碎片化问题，且缴费标准和支付待遇相差较大，给归并和统一社会养老保险制度带来很大困难。2、行政事业单位基本养老保险制度改革滞后，影响城镇职工就业和养老保险的公平性。3、与基本养老保险制度配套的管理制度不健全，基本养老保险结余资金投资运营机制建立严重滞后。4、补充养老保险和商业人寿保险发展缓慢，还没有成为应对人口老龄化的有力支持力量。在已取得成就的基础上健全我国城乡养老保险制度，应针对存在的突出问题采取一些有力举措。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

5. 医保 存在的问题

医疗保险基金在进行管理运营过程中，需要先进的软硬件配套信息系统进行辅助，对于医保基金的管理和运营效率的提升具有重要的作用。无论是医保基金的发放，还是医保基金的保值增值，良好的信息系统能更加方便、快捷、有效地完成当前任务。当前我国流动人口较多，这部分人群的流动性大，对信息化系统的要求也日益上升，然而，当前相关部门的信息化程度不够，医疗保险业务配套软硬件系统比较滞后，区域间信息无法实现对接和共享，这导致总体的医保基金管理效率较低。 
　　二、完善医疗保险基金管理相关对策 
　　（一）提升医疗保险的统筹层次 
　　提升医疗保险的统筹层次，根据不同地区的实际情况，探索省级统筹的办法，使得县市级统筹逐渐向省级统筹发展，扩大医保基金的基数，增强基金的稳定性。同时，统一参保人员的支付标准和医保待遇水平，实现跨地区医疗保险逐步接轨，便于医保的具体施行。整合不同类别医疗保险，成立专门的医疗保险经办机构，统一管理，一是将分散的基金集聚起来，减少基金风险，保障基金的增值保值，二是减少额外的管理和信息成本，降低医疗保险的资源消耗，提升基金管理效率。 
　　（二）完善当前的医疗保险基金管理制度 
　　首先应该完善医疗保险基金监督方面的法律法规建设，使得相关监督机构有法可依，依法行政，给予医疗保险以法律的公正性。其次是根据法律法规完善地方的医保基金管理制度，这是保障基金有效实施的基本保障，在制度的约束下，保证基金管理运行的规范，同时也能提高基金的使用效率，使得医保基金稳定、持续、健康的发展，最终施益于民。再次可以防止不法人员非法侵占医保基金，营造出良好、健全的基金运营环境。 
　　（三）合理设置各种制度避免道德风险 
　　道德风险引发不合理的需求和诱导消费，在其造成的医疗服务过程中存在严重的浪费现象。有关调查表明：不合理的医疗服务费用支出约占我国全部医疗费用的20%左右。[1][2]因此，要着重减少医疗服务过程中的浪费现象，对不合理的医疗服务费用支出加以控制和监督，对于医疗基金的平稳运行有很大的作用。可以通过设置医疗保险的起付线和封顶线水平，合理的起付线能够控制患者过度医疗，封顶线能够避免个别重病病人过多消耗医疗保险基金，保障其他参保人的利益;同时改革支付方式，有效的支付方式能够合理的控制医疗费用，把传统单一的按项目付费支付方式逐步丰富为按病种付费。按项目付费、按人头付费和总额预付等多种支付方

6. 医保报销的问题

7. 您对医保报销中有哪些困难和问题

一是：区域经济发展水平不平衡。如发达地区人均GDP较高，人口的可支配收入和医保基金比较充裕，就扩大城乡居民基本医保的使用范围来讲，促进医疗资源的公平和普惠方面意义并不大，削弱了城乡居民基本医保统筹互济的功能。现行城乡居民基本医保制度实际执行中存在地区差异，凡是地方财政充裕的地区，个人门诊费用可以报销比例高一点；但在地方财政困难的地区，个人门诊费用报销比例低，这使得一些困难群体看门诊也会缺乏足够的支付能力，群众就会会形成固定思维，觉得门诊没有报账或报账太少思维，严重影响参保积极性，也形成了地区之间的制度差异与不公。

二是：不可忽视其中还有大量困难地区参保人的经济水平不高。在农村，以片马为例，全乡1253户4500多人口，参加城乡居民医疗保险比例只有86.5%，没有达到100%，有部分群众没有参保，甚至很多人对城乡居民基本医疗保险政策认识不到位参保意识不强，对参保的积极性不高，有部分长期居住在外地或长期在外务工的居民，往往因为无法联系或其他原因导致不能够及时缴纳保费。

三是特色药物报销比例低或者不予报销，参保人员缴费时候未患病，无报销。1、如年年缴费又未生病未报过账，保费金额又年年随着生活水平不断提高而增加，有部分年轻人就觉得自己年轻力壮不易生病，从而断报、脱保。2、如大病医疗保险，一些特殊药品、器械等没有纳入报销范围，很多参保人即使能够报销部分费用，但是只要有一些费用高而不能报销的项目，将增加参保人的负担。【摘要】
您对医保报销中有哪些困难和问题【提问】
您好，您的问题我已经看到了，正在整理答案，请稍等一会儿哦~【回答】
一是：区域经济发展水平不平衡。如发达地区人均GDP较高，人口的可支配收入和医保基金比较充裕，就扩大城乡居民基本医保的使用范围来讲，促进医疗资源的公平和普惠方面意义并不大，削弱了城乡居民基本医保统筹互济的功能。现行城乡居民基本医保制度实际执行中存在地区差异，凡是地方财政充裕的地区，个人门诊费用可以报销比例高一点；但在地方财政困难的地区，个人门诊费用报销比例低，这使得一些困难群体看门诊也会缺乏足够的支付能力，群众就会会形成固定思维，觉得门诊没有报账或报账太少思维，严重影响参保积极性，也形成了地区之间的制度差异与不公。

二是：不可忽视其中还有大量困难地区参保人的经济水平不高。在农村，以片马为例，全乡1253户4500多人口，参加城乡居民医疗保险比例只有86.5%，没有达到100%，有部分群众没有参保，甚至很多人对城乡居民基本医疗保险政策认识不到位参保意识不强，对参保的积极性不高，有部分长期居住在外地或长期在外务工的居民，往往因为无法联系或其他原因导致不能够及时缴纳保费。

三是特色药物报销比例低或者不予报销，参保人员缴费时候未患病，无报销。1、如年年缴费又未生病未报过账，保费金额又年年随着生活水平不断提高而增加，有部分年轻人就觉得自己年轻力壮不易生病，从而断报、脱保。2、如大病医疗保险，一些特殊药品、器械等没有纳入报销范围，很多参保人即使能够报销部分费用，但是只要有一些费用高而不能报销的项目，将增加参保人的负担。【回答】
针对这些问题，我们主要采取以下应对措施：

（一）加大城乡居民基本医保政策的宣传力度，采取多样化方式宣传力争达到家喻户晓。加强对医保具体政策宣传解释，了解更多的办理程序和就医报账等，从而提高群众的参保积极性。

（二）加大力度对乡镇卫生院和村（社区）卫生室基础设施建设，加强医疗卫生人才建设，提高医疗水平，为老百姓提供优质、方便医疗卫生服务，充分发挥基层医疗机构作用。【回答】
您对改善医保工作的对策建议是什么？【提问】
一是加强信息互联互通、确保应保尽保。医保征缴部门应加强与民政、扶贫办、国土等部门的信息互联互通，及时获取特殊群体数据，确保其及时纳入保障范围。二是加大监管查处力度。【回答】
谢谢【提问】
如果我的回答对您有所帮助，希望在您方便的情况下，给我一个赞，祝您生活愉快！[心]【回答】

8. 医保报销方面问题