西藏自治区农牧区医疗管理办法(2012)

1. 西藏自治区农牧区医疗管理办法(2012)

第一章　总则第一条　为完善农牧区医疗制度，提高农牧民医疗保障水平，根据国家和自治区有关规定，结合自治区实际，制定本办法。第二条　户籍在自治区行政区域内的农牧民就医、报销补偿医疗费用以及农牧区医疗基金的使用、管理、监督适用本办法。第三条　农牧区医疗制度是政府主导，以免费医疗为基础，政府、集体、个人和社会多渠道筹集资金，实行大病统筹、门诊家庭账户和医疗风险基金相结合的农牧民基本医疗保障制度。第四条　农牧区医疗制度坚持自愿交费、公平享有、便民惠民、保障适度的原则。第五条　各级人民政府应当把建立和完善农牧区医疗制度纳入当地国民经济和社会发展规划，作为建立农牧区社会保障体系的重要内容，并不断完善农牧民大病补充商业保险保障机制。第六条　县级以上人民政府应当加强农牧区基层医疗卫生机构建设和人才培养，提高卫生服务水平，保障基层卫生人员待遇；加强农牧区医疗信息化建设，形成医疗管理经办机构、定点医疗机构以及有关部门之间互联互通的医疗管理信息系统，在逐步推广农牧民就医“一卡通”的基础上实现农牧区医疗基金报销补偿费用异地即时结算。第二章　组织管理第七条　自治区、地（市）成立由卫生、财政、编办、人力资源和社会保障、发展和改革、民政、审计、监察、宣传、广播电影电视、教育、农牧、扶贫、食品药品监督、人口计划生育、妇联、残联等部门组成的医疗协调领导小组，负责组织、检查、指导和协调农牧区医疗工作。其日常管理工作由自治区、地（市）卫生行政主管部门负责。第八条　县（市、区）、乡（镇）人民政府成立由有关部门和农牧民代表组成的农牧区医疗管理委员会（以下简称医管会），负责协调、管理和监督农牧区医疗工作。第九条　县（市、区）卫生行政主管部门和乡（镇）人民政府农牧区医疗管理经办机构负责具体工作。医疗管理经办机构人员经费和工作经费列入同级财政预算，不得从医疗基金中提取。第十条　县（市、区）农牧区医疗管理经办机构的职责：

　　（一）宣传农牧区医疗政策；

　　（二）根据本办法制定工作方案、工作制度和工作流程并组织实施；

　　（三）组织筹集医疗基金；

　　（四）管理县（市、区）农牧区医疗基金；

　　（五）核发医疗证件；

　　（六）按规定及时足额报销医疗费用；

　　（七）收集、整理、分析和上报农牧区医疗管理和运行等相关情况；

　　（八）负责农牧民大病补充医疗商业保险相关资料的收集和申报；

　　（九）对符合医疗救助条件的农牧民提供医疗费用报销凭据或相关证明；

　　（十）监督、检查和评估乡（镇）医疗管理经办机构的工作；

　　（十一）上级政府以及有关部门安排的其他农牧区医疗管理工作。第十一条　乡（镇）农牧区医疗管理经办机构的职责：

　　（一）宣传农牧区医疗政策；

　　（二）组织实施县（市、区）医疗管理经办机构制定的工作方案、工作制度；

　　（三）动员本乡（镇）农牧民参加医疗筹资，并负责登记注册和发证工作；

　　（四）负责筹集农牧民个人交纳的费用并按时上交县（市、区）医疗管理经办机构；

　　（五）管理农牧民门诊家庭账户基金；

　　（六）对本乡（镇）卫生院和村卫生室的卫生服务质量和费用进行监督管理，督促其不断改善服务条件，提高服务能力、水平和质量；

　　（七）负责农牧民医药费用报销补偿情况公开公示；

　　（八）负责本乡（镇）农牧民门诊、住院费用报销情况的统计上报；

　　（九）县（市、区）人民政府及其有关部门和县（市、区）医疗管理经办机构安排的其他工作。第三章　医疗基金管理第十二条　农牧区医疗基金逐步推行地（市）级统筹，最终实行自治区级统筹。第十三条　农牧区医疗基金的主要来源包括：

　　（一）国家安排的免费医疗专项经费和新型农村合作医疗补助经费；

　　（二）自治区、地（市）、县（市、区）政府财政安排的免费医疗专项经费；

　　（三）个人每年自愿交纳的筹资；

　　（四）县（市、区）民政行政主管部门为符合医疗救助条件的农牧民代交的个人筹资；

　　（五）企事业单位、社会团体和个人的捐助；

　　（六）农牧区医疗基金产生的利息；

　　（七）其他来源。

2. 西藏自治区农牧区医疗管理暂行办法(2003)

第一章  总则第一条  根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》精神，为进一步贯彻落实国家对农牧民实行的免费医疗政策，建立和完善以免费医疗为基础的农牧区医疗制度，促进农牧区卫生事业发展，提高农牧民健康保障水平，根据国家、自治区关于进一步加强农村卫生工作的有关规定，结合西藏实际，制定本办法。第二条  农牧区医疗制度是以政府主导，个人自愿参加，政府、集体和个人多方筹资，家庭账户、大病统筹和医疗救助相结合的医疗互助合作制度。第三条  农牧区医疗制度，对农牧区五保户、贫困农牧民家庭实行医疗救助。第四条  农牧区医疗制度，坚持自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度的原则。第五条  各级人民政府应当把建立和完善以免费医疗为基础的农牧区医疗制度纳入当地国民经济和社会发展规划。第二章  组织管理第六条  农牧区医疗制度以县(市、区)为单位进行统筹，县(市、区)、乡(镇)共同管理。第七条  自治区、地(市)成立由卫生、财政、农牧、民政、审计、社保、扶贫等部门组成的农牧区医疗协调小组，负责组织、指导、协调农牧区医疗工作。
    自治区、地(市)卫生行政主管部门应设立农牧区医疗管理机构，配备相应人员，负责管理工作。第八条  县(市、区)、乡(镇)人民政府应成立由有关部门和农牧民代表组成的农牧区医疗管理委员会(以下简称医管会)，负责组织、协调、管理、指导和监督工作。
    县(市、区)卫生行政主管部门和乡(镇)人民政府应设立医管会办公室，负责具体业务工作。医管会办公室的人员由同级政府调剂解决，其人员经费和工作经费列入同级财政预算，不得从医疗基金中提取。
    县(市、区)医管会办公室的职责是：
    (一)根据本办法制定工作方案和各项规章制度，并经县(市、区)医管会讨论通过后组织实施；
    (二)组织实施日常卫生宣传、发动工作；
    (三)管理县(市、区)医疗大病统筹和医疗救助基金；
    (四)核发医疗证件；
    (五)协调解决实施工作中的具体问题；
    (六)收集、整理、分析和上报相关信息；
    (七)监督、检查和评估各乡(镇)医管会及其办公室的工作。
    乡(镇)医管会办公室的职责是：
    (一)组织实施县(市、区)医管会办公室制定的工作方案和各项规章制度；
    (二)组织宣传、动员本乡(镇)农牧民自愿参加医疗筹资，并负责登记注册和发证工作；
    (三)负责农牧民医疗个人交费的筹集并按时上交县(市、区)医管会办公室；管理家庭医疗账户基金；
    (四)收集、分析、整理和上报相关信息。第三章  医疗基金的筹集和管理第九条  农牧区医疗制度实行政府为主、个人交费、集体扶持和社会多渠道支持相结合的筹资机制。
    医疗基金的来源：
    (一)国家财政安排的免费医疗专项经费和合作医疗补助经费。
    (二)自治区、地(市)、县(市、区)政府财政安排的免费医疗专项经费。
    (三)参加医疗筹资的农牧民个人每年的交费 (标准不低于10元)。
    (四)县(市、区)民政行政主管部门在贫困救济资金中为农牧区五保户代交的个人筹资。
    (五)县(市、区)人民政府对贫困农牧民家庭的资助。
    (六)企事业单位、社会团体和个人的捐助。
    (七)其他。第十条  参加医疗筹资人员户籍发生变化的，其个人当年筹资不予退补，由其家庭成员继续使用。
    新增家庭或家庭人口以每年的6月30日为界，之前参加的交纳全费，之后参加的交纳半费。第十一条  医疗基金分为家庭账户、大病统筹和医疗救助三类。各类基金应分别作账，按项列支，节余结转下年继续使用。其比例及用途是：
    (一)家庭账户基金。占医疗总基金的60％。主要用于农牧民基本医疗费用的补偿。未交纳个人筹资的农牧民，从国家和自治区财政安排的免费医疗专项经费和合作医疗补助经费中按60％划入家庭账户基金。
    (二)大病统筹基金。占医疗总基金的35％。主要用于农牧民大额医疗费用或住院医疗费用的补偿。未交纳个人筹资的农牧民，从国家和自治区财政安排的免费医疗专项经费和合作医疗补助经费中按35％划入大病统筹基金。
    (三)医疗救助基金。占医疗总基金的5％。主要用于农牧区五保户和贫困农牧民家庭的医疗救助。未交纳个人筹资的农牧民，从国家和自治区财政安排的免费医疗专项经费和合作医疗补助经费中按5％划入医疗救助基金。具体办法由自治区卫生、民政、财政等部门另行制定。

3. 西藏 农牧民 医保

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1、在当事人参保的是户口所在地的城乡居民医保的前提下，在其他地区就诊的，需要办理转诊手续并经过当地的社保部门批准的，才能享受医保待遇；2、办理该手续时：应由本人凭身份证、社保卡等，向当地社保部门指定的定点机构的工作人员申请办理转诊手续，再由当地的社保部门批准；3、城乡医保的支付比例：按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高，原则上支付比例应达到50%以上，具体由人力资源社会保障厅、卫生计生委和财政厅根据当年筹资情况，合理制定支付比例；4、最高支付限额。保险年度内最高补偿限额根据当年筹资情况，综合考虑历年标准、资金承受能力等，经人力资源社会保障厅、卫生计生委会同财政厅共同研究确定；5、以上参考资料来源及更多内容：《西藏自治区开展城乡居民大病保险工作实施方案》（藏政办发〔2016〕95号）。