江西大病救助政策与条件

1. 江西大病救助政策与条件

法律分析：为了减轻大病重病患者的经济压力，在江西，卫生部门对大病有专门的补偿政策。如参加新农合的农民，住院补偿封顶线为5万元。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

2. 江西大病救助范围申请条件及保险比例相关政策解读

大病医疗救助是指依托城镇居民（职工）基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台，资金投入稳定、服务平台共用、信息资源共享、结算支付同步、管理运行规范、救助效果明显、能够为困难群众提供快捷服务、覆盖城乡科学规范的一种新型医疗救助制度。那么安徽大病救助有哪些政策规定呢？安徽大病救助报销比例及报销范围是什么?以下内容仅供参考！
 
   
 
 根据国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》(赣发改社会〔2013〕537号)，为进一步推进大病保险制度建设，保证大病保险试点工作顺利开展，特制定本实施细则。
 
 一、筹资标准
 
 按照统筹地区当年新农合筹资标准5%左右的比例(2013年不低于筹资标准5%比例)，由统筹地区根据《财政部人力资源社会保障部卫生计生委保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》(财社〔2013〕36号)规定，在新农合历年累计结余基金或当年统筹基金中划出用于购买大病保险的资金。
 
 二、统筹层次
 
 2013年，每个设区市至少选择一个县(市、区)启动新农合大病保险试点，历年累计结余基金较多的设区市可以设区市为单位统一政策、统一组织实施。2015年，覆盖全省所有开展新农合县(市、区)。
 
 三、保障内容
 
 (一)保障对象
 
 大病保险的保障对象为新农合的参合人。
 
 (二)保障范围
 
 参合人患大病发生高额医疗费用的情况下，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分，再由大病保险给予保障。
 
 1、起付线。参照当地统计部门公布的上一年度农村居民年人均纯收入，具体标准由设区市政府确定;对符合医疗救助条件的参合人，起付线下降50%，起付线每参合年度内只扣减一次。
 
 2、合规医疗费用。以设区市为单位，按参合人住院治疗的流向，分为市内和市外二类。
 
 (1)市内合规医疗费用是指参合人在市、县、乡级定点医疗机构住院，住院期间实际发生的、合理的医疗费用作为合规医疗费用，设区市可规定不予支付的事项。
 
 (2)市外合规医疗费用是指参合人在省级定点医疗机构、非定点医疗机构住院，住院期间发生的可报费用作为合规医疗费用。
 
 (3)按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。具体如下：
 
 恶性肿瘤放化疗、肾衰透析、血友病输血(含Ⅷ因子)、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。在市、县级定点医疗机构进行器官移植后抗排斥治疗，因病情需要选用的超出新农合基本用药目录外的抗排斥药物(含进口药品)，纳入合规医疗费用范围。
 
 耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药费用纳入合规医疗费用范围。
 
 慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼，耐药患者的二代尼洛替尼或达沙替尼，开展了慈善援助项目的药品每年不超过3个月治疗所需的药品费用，纳入合规医疗费用范围。
 
 (三)保障水平
 
 新农合大病保险按医疗费用高低分段补偿。参合患者按现行新农合政策补偿后(农村居民重大疾病救治补偿政策继续执行)，个人年度累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，0元至5万元部分，补偿比例不低于50%;5万元以上至10万元部分，补偿比例不低于60%;10万元以上部分，补偿比例不低于70%。
 
 大病保险年封顶线不低于25万元。
 
 四、招投标管理
 
 (一)招标管理
 
 设区市卫生、财政部门按照国家、省有关政策规定，制定本市的新农合大病保险招投文件;由设区市卫生行政部门负责通过政府招标择优选定承办大病保险的商业保险机构;县(市、区)不得另行招标选择承办大病保险的商业保险机构。
 
 原则上各设区市按照有关规定统一招标择优选择一家商业保险机构承办城乡居民大病保险工作。为平稳试点，各设区市要在已经承办了城镇职工或城镇居民大病保险的商业保险机构中，通过政府招标选定一家商业保险机构承办新农合大病保险。
 
 (二)商业保险机构基本准入条件
 
 承办大病保险的省级分公司必须具备以下基本条件：
 
 1、总公司具有大病保险经营资质;
 
 2、总公司批准同意开展大病保险业务并提供相关业务、财务、信息技术等支持;
 
 3、省级分公司取得江西保监局认可的承办大病保险资质;
 
 4、省级分公司及所辖承办地区的分支机构近三年内未受到监管部门或其他行政部门重大行政处罚;
 
 5、具有良好市场信誉，近三年内未发生因严重损害消费者利益而引发的群众性事件或社会影响恶劣的负面新闻报道;
 
 6、具备覆盖统筹地区的、功能完备的专项服务网络：
 
 (1)在开展大病保险业务的统筹地区设立了大病保险专门组织架构，负责大病保险相关工作人员管理、政策宣传、日常咨询投诉、业务支持等，并能够与当地新农合经办机构或定点医疗机构合署办公;
 
 (2)建立了较为健全的风险管控制度，能有效防范和处置各类政策性风险、过度医疗、骗保欺诈等经营风险和公司经营管理过程中的违法违规风险等;
 
 (3)建立了独立核算的大病保险财务管理体系;
 
 (4)建立了与医保、医疗机构互通的集费用审核与结算、医疗行为监督和管理、参保人信息采集等功能于一体的大病保险信息平台。
 
 (三)投标管理
 
 1、具备大病保险经营资质的省级分公司自愿作为投标人参加投标;或授权所在地市分公司(中心支公司)以省级分公司名义参加招标，省级分公司必须派员全程参与。
 
 2、在同一设区市，同一保险集团公司只能一家子公司(即保险公司总公司)批准同意下属省级分公司参加投标。
 
 3、在同一设区市，不得两家或两家以上省级分公司联合投标，不得一家中标后与其他公司联合经营。
 
 4、投标人应按照招标文件的要求编制投标文件，对招标文件提出的要求和条件作出实质性响应。投标文件应经保险公司总公司批准同意，并由总公司出具精算意见书、法律意见书和相应授权书。
 
 五、合同管理
 
 (一)合同签订
 
 商业保险机构中标后，应以省级分公司为主体与设区市招标人统一签订大病保险合同;县(市、区)不得与保险公司另行签订大病保险合同。保险合同一年一签，原则上合作期限不低于3年。
 
 保险合同要明确双方的责任、权利、义务及商业保险机构承办大病保险业务发生管理运行费用的具体内容。商业保险机构在市级、县级新农合经办机构合署办公，需承担必要的水费、电费、房租等支出，并应在合同中明确费用标准。
 
 在合同执行期间，在每一保险年度续保时，应根据本地医疗费用自然增长和上年度业务实际经营情况，对大病保险筹资标准、起付线、合规医疗费用范围等进行必要的调整和修订。
 
 (二)保费的交付
 
 中标商业保险机构应与设区市招标人在大病保险合同中明确约定，由投保人于大病保险合同签订一个月内，以合同签订当月参保人数为基数，按年、足额、一次性向商业保险机构划转保费。目前，保费暂由大病保险试点县(市、区)向商业保险机构划转，实行新农合设区市级统筹后，由设区市直接向商业保险机构统一划转。年内新增参保人员，投保人应及时申报名单，按统一标准划转保费。
 
 商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
 
 (三)风险调节机制
 
 1、商业保险机构应加强大病保险业务成本核算管理，严格区分专属费用和共同费用，合理认定费用归属对象，据实列支经营大病保险所发生的费用支出。
 
 2、要遵循收支平衡、保本微利的原则，在综合考虑商业保险机构人力及服务成本基础上，合理控制商业保险机构的盈利率。各设区市可针对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。盈利额度超过盈利率控制线以上的部分需向新农合基金返还资金，或者结转至下一年度支付大病医疗费用及政策性亏损;发生政策性亏损的，在下一年度予以调整。
 
 (四)违约责任
 
 建立以保障水平和参合人满意度为核心的考核办法。商业保险机构不得因本身经营原因，单方终止履行大病保险合同。因违反合同约定或发生严重损害参合人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
 
 六、承办服务
 
 (一)承办和管理力量
 
 承办大病保险的商业保险机构应按规定配备承办和管理力量，包括大病保险经办服务和定点医疗机构监管人员，具体标准如下：每市市级专职人员不少于8名，每县(市、区)县级专职人员不少于6名，每县(市、区)乡级专职或兼职人员不少于所辖乡镇数的50%。
 
 承办大病保险的商业保险机构与市级、县级新农合经办机构采用合署办公的形式，设立服务窗口，开展大病保险的管理与服务工作;在定点医疗机构设立专业服务窗口，派出驻院代表，实行驻点巡查或流动巡查，开展医疗费用管控和住院衔接等各项服务工作。
 
 (二)理赔结算
 
 商业保险机构要加强与新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。建立大病保险结算信息系统，与新农合和定点医疗机构的信息系统实时互联互通，实行大病报销即时结算。原则上，单次住院符合起付规定的应提供即时结算服务;市内多次住院累计费用符合起付规定的，商业保险机构应在自申请之日起15个工作日内全部补偿到位;对市外异地就医患者，自申请之日起25个工作日内完成结算服务。
 
 (三)财务管理
 
 1、商业保险机构开展大病保险业务，应当建立大病保险专项财务管理制度，实现大病保险业务单独建账、单独核算，单独管理，保证大病保险财务核算封闭运行。
 
 2、商业保险机构应切实加强大病保险资金管理，遵循收支两条线原则，设立独立的大病保险保费账户及赔款账户，推动大病保险业务非现金给付，保障大病保险资金安全。
 
 七、监督管理
 
 (一)大病保险运行的监管
 
 卫生部门作为新农合主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。财政部门要加强对利用基本医保基金向商业保险机构购买大病保险服务相关财务列支和会计核算情况的管理。保监部门做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，对商业保险机构的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。审计部门做好大病保险审计工作。
 
 (二)医疗费用控制
 
 商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生行政部门、新农合经办机构密切配合，注重医疗过程管控，加强对定点医疗机构诊疗行为和参合人的就医行为的监督，防止不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。
 
 (三)信息公开制度
 
 商业保险机构大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应当接受政府卫生、财政、审计等部门监督，公开透明运行，并按月向卫生、财政部门提交大病保险运行情况报告。各设区市要将与商业保险机构签订协议，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。     ;

3. 江西省大病保险政策

江西省的大病医保保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。同时，在全省层面统一了11个设区市100个县（市、区）城镇居民基本医疗保险和大病保险覆盖范围和待遇标准，统一规范大病保险管理制度和经办服务要求，统一部署推进大病保险工作，解决了之前各地大病保险政策管理碎片化问题。最高支付限额不低于12万元意见指出，我省城镇居民年度累计政策范围内，个人负担部分医药费用纳入大病保险支付的起付标准，由各设区市参照当地统计部门公布的上年度城镇居民年人均可支配收入确定；农村居民的起付标准，参照当地统计部门公布的上年度农村居民年人均纯收入确定。对符合医疗救助条件的参合人，起付标准下降50%。2012年，江西城镇居民大病保险最高支付限额最高就已达到18万元，最低不低于12万元。统计显示，目前，全省城镇居民大病保险享受待遇总人数已达19527人次，报销金额总数为1.67亿元，有效减轻了参保群众重特大疾病负担。报销比例不低于50%意见规定，城镇居民在基本医疗保险补偿后，基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内医药费用，按原《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字〔2009〕232号）待遇规定继续由大病保险基金支付。年度累计政策范围内个人负担部分医药费用，按不低于50%的比例由大病保险基金支付，具体支付标准由各设区市确定。农村居民在新农合补偿后，政策范围内年度累计个人负担部分医药费用和统筹区域内住院实际发生需个人负担的政策范围外的合规医疗费用，由大病保险基金按规定给予保障；按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入大病保险基金保障范围，设区市可规定不予支付范围。按规定，农村居民纳入大病保障的医药费用，0-5万元，补偿比例不低于50%；5-10万元，补偿比例不低于60%；10万元以上，补偿比例不低于70%。2015年将实现城乡大病医保制度全覆盖2012年江西省已经实现了城乡基本医保制度全覆盖，意见规定，力争到2015年，基本建立覆盖全省所有城乡居民的大病保险制度.。
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4. 江西省农村大病医疗保险

江西省医保报销比例：城镇居民在基本医疗保险补偿后，基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内医药费用，按原《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字〔2009〕232号）待遇规定继续由大病保险基金支付。年度累计政策范围内个人负担部分医药费用，按不低于50%的比例由大病保险基金支付，具体支付标准由各设区市确定。农村居民在新农合补偿后，政策范围内年度累计个人负担部分医药费用和统筹区域内住院实际发生需个人负担的政策范围外的合规医疗费用，由大病保险基金按规定给予保障；按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入大病保险基金保障范围，设区市可规定不予支付范围。按规定，农村居民纳入大病保障的医药费用，0-5万元，补偿比例不低于50%；5-10万元，补偿比例不低于60%；10万元以上，补偿比例不低于70%。
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5. 江西省大病医保目录

调目录扩容是板上钉钉按照惯例，我国的《医保目录》约5年调整一次，重点对新药、地方调整增加药品和评审专家建议增补的药品进行评审。1999年，我国建立起了城镇职工医疗保险制度，次年制定了第一版的医保目录，并于2004年进行了修订;2009年12月，人力资源社会保障部发布了2009版医保目录，将基药目录中的治疗性药品全部纳入了医保目录的甲类部分，同时新增了260个药品。而从2009年到今日，已经过去了5个年头。因此，有业内人士认为，2009版医保目录现已不能适应医保覆盖面增加、医疗消费需求增加的要求。同时，医改的不断深化，也对修订医保目录提出了内在要求。事实上，早在2014年上半年，工信部消费品司医药处官员便在中国医药产业发展高峰论坛上透露，“今明两年启动修改医保目录，目录将扩容”。并且，尽管中央只是表态，尚未真正有所动作，地方在这方面却是早已蠢蠢欲动。甚至早在2013年3月，新疆就按捺不住地将9个品种纳入该区医保报销乙类目录，又于2014年1月增补了13个品种。北京也在2014年宣布将224种用于治疗常见的慢性、老年病的药品纳入北京市社区药品医保目录，个人在社区就医报销相应比例提高至90%，至此，北京社区药品报销范围由原来的1211种增加到1435种。除此以外，重庆、湖北、天津、河北等地的相关部门，对医保目录调整也是极其“热情”。对于地方的摩拳擦掌与药企的满怀期待，陕西省山阳县卫生局副局长徐毓才表示“可以理解”：新医改实施五年来，围绕“药品”折腾得甚欢，期间，发生了许许多多的事情，堪称一部医改大戏，其情节可以用“紧(加强管制)-乱-放”三个字概括。目前，药品价格已经放开，药品采购是否继续实行“集中招标”存在不同意见，但对于基层医疗机构非基本药物已经放开了，曾经被严格禁止的“二次议价”也已经悄悄作废了。而这些政策的变化也是以“血”为教训换来的。在这种形势下，对医保目录进行调整，确实备受关注。对于医药企业而言，在我国现行的报销体制下，医保药物理所当然地成为了其产品增长的主要推动力。而随着医改的不断深化和全民医保的推行，产品的医保身份正显得愈发重要，甚至已然成为了决定产品含金量和发展潜力的一张护身王牌。尤其是对于新特药而言，这样的感受更为强烈。这也是为何，有关医保目录的任何风吹草动总是能赚足眼球。涵盖了2000多个品种的医保目录，决定了医药企业的产品在临床使用的大局，决定了产品的销路是否顺畅。在基药零售指导价与各省招标齐压的境况下，医保目录申报品种的定价直接关系到企业的获利空间。因而，从过往的情况可以看到，很多没有机会进入国家医保目录、或者由于产品价格策略需要没有选择进入国家医保目录，以及进入国家医保目录时受到的限制较多以致未能及时全身而退的产品，都会“退而求其次”的将目光瞄准了地方医保目录。如今，医保目录调整在2015年将成为重头戏的消息，也让医药企业在时隔5年之后，再次重温了那种“既期待又怕受伤害”的感觉。关于医保用药市场格局究竟会如何变化，自然成为了企业猜想的不二焦点。结合目前的动态，徐毓才的态度是，新一轮医保目录调整在总体上应当会呈现以下两个特点——其一，扩容，增加品种、规格;其二，整合，与基药目录衔接。“考虑到国家医保目录经历了4次调整，2009版医保目录中的2196个药品在一定程度上也已基本满足了临床的用药需求，因此，未来国家医保目录的调整，会呈现出四大趋势：首先，在医保控费的压力下，药品在医保准入标准上会更加严格，医保资金限制更加严格;其次，调整数量或将有限，更侧重于目录用药结构合理性的调整;再次，充分注重药物经济学、循证医学等数据比较;最后，注重我国医保药物遴选的临床证据支持依据。”某外资企业政府事务经理华少如是说道。猜目录创新药企或受益医保目录的调整，将对药品市场布局和营销手段进行利益重排。华少的看法是，具有创新性药品的企业，注重产品医保战略规划、提前开展了研究的企业，政府事务资源强的企业，都将有希望从中受益。利好创新药企，应当是众多揣测中最为振奋人心的一点。自医保目录制定之日起，如何公平和合理地遴选新药进入医保审评，便一直是行业专家和行业人士最为关注的焦点。其中，对于高价但临床有需求的药物，如何建立一个公平遴选机制是重中之重。尤其是在近年来，随着疾病谱的变化，一些发病率较低的疾病逐渐变得多发，如高血压、心脑血管疾病和乳腺癌等，让更多高价而疗效好的药物进入医保的呼声也是水涨船高。华少也表示，应当有更多创新性的药品，特别是针对重特大疾病的药品纳入到医保报销体系当中，以减轻患者负担，造福更多的群众。但现实是，创新药要想进入医保目录，道阻且长。我国医保目录遴选饱受诟病的一点是，从制度设计上倾向于选择低价药品。这是由于，医保支付需要同时考虑财政支付能力和疾病普遍性，因此报销范围内多为经济实用型的国产药物。在此语境下，外资药企的进口药物和国内药企的创新药物虽然更先进高效，但由于价格较昂贵，不会成为医保的主要选择。在美国和欧盟，创新药享受的待遇却和中国大不相同，因为新药在上市之前已经历了少则5年、多则10年的动物和人体试验。一旦监管部门批准其上市，就被认为是安全可靠的，将自动进入该国的医保目录。与此同时，在德国、英国和新加坡等国，是滚动更新其目录的，其他如西班牙、意大利和韩国等国也至少每年更新一次。但我国医保目录的更新周期为4-5年，在此过程中，无论新药有多好，都没有机会进入目录。并且，现有政策并没有明确怎样的药可以进入医保目录。以在2011年上市的盐酸埃克替尼(凯美纳)为例，尽管被称为“民生领域堪比两弹一星的重大突破”，但其无论是招标还是进入医保，都遭遇了重重困难。这对于民众的受益、产业的发展、企业的创新，都是极为不利的。而如今，受到医疗救助、大病医保等政策透露出提升医保水平的趋势的鼓舞，不少观点认为，近几年的新药，特别是已经进入地方医保目录的药品进入国家医保目录的可能性较大。这也意味着，近年来不断推出新品的优势医药企业将从中受益。不过，徐毓才认为，目前的政策风向实际上并不能称之为清晰，因此哪些药企最终会受益还有待商榷。如果主管部门思路放得开，以市场决定论为主导，那么价格就不是问题，原研专利药品自然会迎来大好机会;但如果是按照三明的“医保基准价”政策，这些药品就是死路一条。创新药企有望受益之外，利好独家中成药也被视为新一轮医保目录调整的趋势之一。这在以往的医保目录调整中，也是有迹可循的。譬如，在2009版医保目录中，西药产品种类从1031扩大到1164，数目提升12.9%;中药产品种类从823扩大到987，数目提升19.9%。在此导向下，业界对中成药进医保普遍看好。事实上，所谓的根据地方医保目录增补情况梳理出来的“最有潜质进入新医保的独家品种”便流出了几个版本。其中，预测趋好的中药数量远超西药。华少指出，国家医保目录在历次的调整中一直是相当注重“中西药并重”的，也在不断提高中成药进入医保目录的比例。中成药用药目录的扩大，对于促进中医、中药协调发展，推进中药现代化产业发展，能起到积极的作用。而在新一轮的医保目录调整过程中，会更加侧重用药结构合理性的调整，因此也应该会注重“中西药并重”这样的现实国情。对此，徐毓才则坦言，尽管“一切皆有可能”，但从目前基层用药存在的问题看，中药注射剂滥用已经成为一大“公害”，其中是否有“不当得利”，是不说自明的。若仅从临床使用情况来看，则主要存在两大问题：一是使用者是否有资格使用，二是是否严格按照“中药注射剂临床使用原则”。因此，在没有“循证医学依据”的背景下，打开笼子让大量中成药进入医保，是福是祸只能留待后人评说。进目录壮内强外不可缺尽管医药企业无不对医保目录有着种种美好憧憬，但这绝对不是企业想进就能进的。我国当前的医保目录新药遴选机制，主要是以专家评审为基础的综合评价方法，“是经劳动保障部、国家计委等7个部门确定的专家小组对药品进行分类并拟定备选目录，由全国1000多名专家投票遴选等严格程序产生的”。用更直白的说法，即基于对药物疗效、安全性、可能的费用、成本、经济负担，或其他方面的一些要素，由专家进行综合打分。对此，有声音指出，在以专家为主导的评审程序下，非医保药品要想进入医保目录，主要会受到专家资源、是否进入地方医保等因素的影响。“医保目录评审坚持专家评审的原则，专家会从实际临床、用药等方面提出专业性的评审意见。”华少进一步强调，进入地方医保目录，只是说明该产品满足特定区域的临床用药需求。当然，进入地方医保目录数量较多，则未来进入国家医保目录时具有一定优势。通常而言，已进入10个省市以上医保乙类目录的品种一般为临床急需，这样的品种调入的可能性比较大。而相关统计显示，现进入10省以上目录的产品有近百个，这些产品在未来进入新版国家医保目录时，是具备先发优势的。其实，自2009年国家医保调整完成后，省级医保目录便成为了药企必争之地。相对于基药来说，各省在医保目录的调整上是具有较大权限的。尽管省级医保目录在调整原则及方案上会遵循国家医保目录的调整，但关键还在于各省最终决定的药品价格以及市场使用情况。且各地在具体流程上，也存在一定差异。华少举例称，各省在调入范围、调入重点、调整数据库来源、备选数据库形成上都有本地企业的特点。如2009年省级医保目录调整中，福建、湖北重点对国家新药、地方药和评审专家建议增补的药品进行选择增补;有的省份则重点考虑基层医疗机构广泛使用、疗效较好、价格偏低的品种，适应省医疗保障需求和本省临床用药习惯的品种。因而，新上市的药品或地方医保进入不多的企业，应积极寻机突围：寻找省市报销增补准入机会;积极参与各省大病谈判准入;关注PAP模式，采取类似赫赛汀、格列卫等慈善赠药的办法;尝试参与创新模式，充分利用商业保险参与各省的机会。除此以外，华少提醒道，医药企业对产品的重视程度、医保战略规划、医保风险评估等内在基本功也是不容忽视的。更重要的是，企业首先必须要明确，产品医保目录遴选的核心要素是什么。而在现有增补现实环境下，决定是否能进入医保目录的是产品，这包括产品的临床必需性，产品与医保目录内同类产品相比是否具可替代性、是否具有更优的价格、疗效比是否更高或者是否为创新类的药品等。通常说来，临床必需、安全有效、价格合理、使用方便是国家政府部门在医保目录遴选时考虑的基本条件。细化到新药产品，华少认为政府部门在进行医保目录新药遴选时，重点关注的内容如下：产品创新性;是否临床亟需，针对特重大疾病且现临床无有效治疗药物;对医保基金的承受压力影响;社会公众效益。而在徐毓才看来，决定了产品能否挤进医保的关键要素，主要有三个：一是药品质量。不能有严重的药品不良反应发生，特别是不能涉及媒体关注的热点事件，如原料、工艺作假，涉嫌药品回扣等;二是药品价格。价格越高，则进入医保目录的可能性越小;三是临床疗效。应尽量保证临床疗效的安全可靠。当然，对于专家打分这种带有较强主观性的评审方法，批判声也是一直没有消停过。相较之下，在卫生经济学和药物经济学研究比较发达的国家，药物遴选会很大程度地参考基于“成本——效益”分析的研究证据。目前，欧美、日韩、澳大利亚、加拿大都采取这样的方式进行定价和支付，形成一套卫生技术评估体系(HTA)。因此，不少专家学者认为，应该尽可能地推动这一遴选技术手段的发展。但是，虽然徐毓才和华少都认可新药遴选经济学循证的科学性，他们却也都表示，我国目前仍缺乏独立、权威的药物经济学评价机构和评价指标体系，没有完善具体的针对循证医学和药物经济学研究证据的卫生技术评估办法、标准和流程。因此，要想向上述国家看齐，仍有很长的一段路要走。专家观察与其调整，不如舍弃按照目前这种态势，实行医保目录调整的意义并不大。正如我们一直在努力做的很多事情一样，只顾不惜体力挖空心思去干，却忘记了当初为什么要这么干，也就是忘记了当初为什么出发。因此，这一次，我们一起回过头来，看看当初我们为什么会制定医保目录?这缘起于WHO。1979年，WHO提出制定《国家基本药物目录》，目的是保障人们的基本健康权，主要针对的是发展中国家。WHO制定了一个指导目录，各个国家可在此基础上做出调整。据此，80年代，我国出台了“公费劳保用药目录”，1999年，《城镇职工医保用药范围管理暂行办法》出台，2000年就有了《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。由此，我们就能够很清楚地看到，我国现行的医保目录究竟是怎么来的。但如今，我国的药品目录着实不少，这不管是对医疗机构、医疗保险监管，还是患者都造成了不便之处，对医保的全国联网报销推进也造成了一定的阻碍。并且，这些目录既有国家版，也有省增补版，其中是否存在权与利的纠葛，我只能说一声水太深。而在这里，我想要说的是，既然基药目录都已有了几版，我们是否可以不再需要医保目录了?答案是“难以舍弃”。一方面也许是因为这里面包含着太多人的利益;另一方面则是因为我们现行很多政策还把医保目录掺杂其中，如基本医保实行“三大目录”(疾病目录、诊疗目录、用药目录)管理。此时，若没有用药目录了，怎么办?人们会“无所适从”。那么，如果真的要舍弃医保目录，又该怎么做?我的建议是，不要再遴选制定所谓的医保目录，将基本药物目录中的所有药品全部纳入合规费用按比例报销;非基本药物的报销，只要是“合理用药”的，自付一定比例后，全部纳入合规费用按比例报销。当然，执行这一政策后，也需要注意做好以下几点：一是对于某些特殊药品限定特殊病种使用;二是基本医疗保险报销后，患者自付费用超过一定比例直接进入大病保险报销，不得剔除任何项目费用;三是废除药品集中采购，由医疗机构自主选择使用什么药品，以什么样的价格购进药品;四是加大次均费用控制力度，对于费用控制不力的医疗机构按照“协议”严格处罚;五是依法惩处商业贿赂;六是积极探索“医保支付价”改革，提高医疗服务价格，调动医疗机构控费的积极性主动性。
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