株洲市城镇职工基本医疗保险办法的第三章　基本医疗保险基金与管理

1. 株洲市城镇职工基本医疗保险办法的第三章　基本医疗保险基金与管理

第十四条　基本医疗保险基金由下列资金构成：（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；（二）个人缴纳的基本医疗保险费；（三）基本医疗保险基金的利息；（四）上级补助收入；（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。第十五条　基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户金。统筹基金和个人帐户金实行分开运行、分别核算，不得互相挤占。第十六条　个人帐户金由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入部分构成。（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入参保人员个人帐户：45岁（含45岁）以下的按本人上年度工资收入的0.7%划入；46岁以上到退休前的按本人上年度工资收入的1.2%划入；退休人员按单位上年度职工年平均工资的3.4%划入，但本人退休金高于缴费单位上年度职工平均工资的，以本人上年度退休金为基数划入。在职职工以当年1月1日作为个人帐户划入比例的年龄分界日。第十七条　个人帐户金用于支付在社区卫生服务中心等医疗机构发生的门诊医疗费、协议零售药店的购药费用和住院医疗费中的个人自负部分。个人帐户的本金和利息为个人所有。个人帐户金一般不得提取现金，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹区转移或退休后长期在异地居住并办理了异地安置手续的，个人帐户金可随之转移，无法转移的，将个人帐户金退给本人。参保人员死亡后，个人医疗帐户余额可由继承人继续使用或一次性支付给继承人。第十八条　实行医疗保险卡管理向社会保障卡管理过渡的办法。个人帐户金由医疗保险经办机构直接划拨到社会保障卡中。社会保障卡可用于医疗（生育）保险缴费、就诊、购药、个人信息查询、变更及享受待遇等医疗保险业务。第十九条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十六条第二款规定划入职工个人帐户外，其余部分全部纳入基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付参保人员住院、特殊病种门诊医疗费。第二十条　参保人员跨统筹区转移医疗保险关系时，统筹基金部分不予转移。第二十一条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。第二十二条　建立基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。第二十三条　医疗保险经办机构所需的人员经费、公用经费、专项经费和经办业务经费，不得从基金中提取，由同级财政部门按规定在预算中安排。对于基金征缴、网络维护、医疗保险卡和医保手册、银行手续费及基金征缴考核奖励等与医疗保险有关的其它必要专项支出由市财政部门、市劳动和社会保障部门共同商定，报市人民政府批准安排。第二十四条　基本医疗保险基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利息计息，并不得低于该档次利率水平。第二十五条　建立基本医疗保险基金监督机制。劳动和社会保障部门与财政部门要加强医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。医疗保险经办机构按照社会保险基金的管理要求接受社会的监督。

2. 株洲市城镇居民基本医疗保险办法的第五章　基本医疗保险服务管理

第四十一条　城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，社区卫生服务中心全部纳入城镇居民医保首诊范围；参保人员应当到定点医疗机构就医。定点医疗机构资格由劳动和社会保障行政部门会同卫生行政部门确认。第四十二条　城镇居民基本医疗保险实行首诊及转诊制度。参保人员在办理参保登记手续时，选择一家具备住院条件的定点医疗机构作为本人就医的首诊医疗机构。对选择社区卫生服务中心为首诊医院，且经社区卫生服务中心转至上一级医院住院的参保人员个人自负比例下降5%；参保人员患病时首先在本人选择的定点医疗机构就诊，因病情需要转诊的，首诊医疗机构应当及时为患者办理转诊登记手续。具体管理办法由劳动和社会保障行政部门另行制定。未经首诊医疗机构办理转诊登记手续而发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。急诊、抢救直接住院治疗的除外。第四十三条　参保人员到定点医疗机构办理住院手续时，应当交验本人的《株洲市城镇居民基本医疗保险手册》（卡）和居民身份证明（身份证或户口簿），并预交个人自负费用。办理出院手续时，应由个人自负的医疗费用由个人与医疗机构直接结算；应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与医疗机构直接结算。第四十四条　定点医疗机构应为住院的参保人员提供住院医疗费用每日清单，严格控制自费药品、医用耗材、诊疗项目的使用比例，必须使用时应事先书面告知并征得患者或其亲属的同意。未经参保人员或家属认可的，参保人员或家属有权拒付发生的医疗费用。第四十五条　定点医疗机构应当认真执行有关政策规定，规范医疗服务行为；在保证基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。第四十六条　参保人员因转诊以及探亲、休假等原因在异地医疗机构住院的医疗费用，先由个人自负20%，再按本办法第三十六条、三十七条结算，具体管理办法，由劳动和社会保障行政部门另行制定。

3. 株洲市城镇居民基本医疗保险办法的第四章　基本医疗保险待遇

第三十一条　参保人员在规定的缴费期内按时足额缴纳医疗保险费的，从次年的1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。由学校统一组织参保的首次参保人员从当年9月1日开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从下一年度1月1日开始停止享受基本医疗保险待遇。在2个月内补缴的，从补缴的次月1日起享受基本医疗保险待遇；超过2个月的，从补缴之日起90天后享受基本医疗保险待遇；超过6个月的，从补缴的下一年度1月1日享受基本医疗保险待遇。第三十二条　城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。第三十三条　参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）发生的符合规定的医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和个人共同负担。第三十四条　城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围按国家和上级有关部门的规定执行。第三十五条　实行以社区卫生服务中心为依托的门诊统筹制度，适当保障参保人员的门诊医疗；将患恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植等特殊病种门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，统一到社区卫生服务中心就医；具体管理办法由市劳动和社会保障部门另行制定。第三十六条　城镇居民基本医疗保险基金住院起付标准和最高支付限额：非从业居民和老年居民住院起付标准为：社区卫生服务中心100元；三类收费标准医院500元；二类收费标准医院700元；一类收费标准医院900元；学生儿童住院起付标准为：社区卫生服务中心100元；三类收费标准医院300元；二类收费标准医院400元；一类收费标准医院500元。参保人员一个结算年度内医疗费用最高支付限额为：学生儿童150000元；非从业居民和老年居民100000元。第三十七条　参保人员的住院医疗费用由城镇居民基本医疗保险基金和个人按以下规定分别承担：（一）住院起付标准以下部分，由个人自负。（二）起付标准以上，最高支付限额以下部分，社区卫生服务中心基金支付90%；三类收费标准医院，基金支付85%；二类收费标准医院，基金支付80%；一类收费标准医院，基金支付75%。80岁以上的参保人员基金支付比例在相应标准上提高5%。（三）参保人员未享受城镇职工生育保险补助且符合计划生育政策的生育住院分娩费用，纳入城镇居民基本医疗保险基金补助范围。住院分娩补助标准为：顺产补助500元、难产补助800元、剖宫产补助1000元。（四）最高支付限额以上的部分，由个人自负。第三十八条　建立学生儿童意外伤害保险制度，引入商业保险机制，对学生儿童因突发的、外来的、非本人意愿的无第三方责任的意外伤害、伤残或死亡给予适当补助。具体办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。第三十九条　建立大额医疗费用补助制度，对患有重大疾病，医疗费用超过最高支付限额的特殊困难参保人员给予适当补助，具体补助办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。第四十条　有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：（一）自杀、自残的（精神病除外）；（二）斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的；（三）交通事故、医疗事故等所致伤病的；（四）未经批准在非定点医疗机构就医的；（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；（六）属于工伤保险或者生育保险支付范围的；（七）其他按有关规定不予支付的情形。

4. 株洲市城镇居民基本医疗保险办法的第七章　附 则

第五十一条　本办法筹资标准、待遇支付等规定，在实施过程中，根据本市社会经济发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况由劳动和社会保障部门会同财政部门协商后报市人民政府适时调整。第五十二条　因重大疫情、灾情发生的城镇居民住院医疗费用，由政府或其他公益组织另外安排资金解决。第五十三条　本办法自2011年7月1日起施行。原试行办法及过去相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

5. 株洲市城镇居民基本医疗保险办法的第一章　总 则

第一条　为建立健全覆盖各类城镇居民的多层次社会医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法（试行）》（湘政发〔2007〕22号）和《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的实施意见》（湘政办发〔2009〕57号）文件精神，结合株洲市城镇居民基本医疗保险试行情况，制定本办法。第二条　城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与经济发展水平相适应的原则；坚持以大病医疗统筹为主，重点保障住院医疗，兼顾门诊医疗的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；实行个人缴费和政府补贴相结合的原则。第三条　城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级经办，属地管理。各县（市）区均按本办法执行。第四条　城镇居民基本医疗保险的参保对象为株洲市辖区内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的下列人员：（一）大、中、小学阶段的在校学生（包括驻株高校、中等职业学校、技工学校、中小学校、特殊教育学校和幼儿园）、少年儿童（以下简称学生儿童）；（二）年满18周岁以上、60周岁以下，具有株洲市城镇户籍的非从业居民；户籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民及在株务工的人员（以下简称非从业居民）；（三）年满60周岁以上，具有株洲市城镇户籍的居民或户籍不在株洲、但在株洲居住且有固定住所的居民（以下简称老年居民）。第五条　凡符合株洲市城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，到户籍所在地或居住地街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构办理参保登记手续。在校（园）学生儿童以学校（幼儿园）为单位统一参加城镇居民基本医疗保险。第六条　建立有利于参保患者“首诊在社区、小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，合理引导参保人员到基层医疗机构就诊，有效缓解“看病难、看病贵”。

6. 株洲市城镇职工基本医疗保险办法的第四章　基本医疗保险待遇

第二十六条　用人单位办理医疗保险参保手续后，参保人员从用人单位开始缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工补足基本医疗保险费本金和滞纳金后，参保人员从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇。灵活就业参保人员因本人原因未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，停止享受基本医疗保险待遇。3个月内补足基本医疗保险费本金和利息的，从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高10%；逾期3个月未缴费的，从补足基本医疗保险费本金和利息的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高15%。因用人单位原因中断缴费的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。因个人原因中断缴费的，中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。第二十七条　参保人员在社区卫生服务中心等医疗保险定点医疗机构和协议零售药店发生的门诊医疗费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。第二十八条　参保人员住院发生的医疗费用，医疗保险统筹基金的起付标准为：年度内第一次住院，社区卫生服务中心100元；三类收费标准医院500元；二类收费标准医院700元；一类收费标准医院900元。年度内二次及二次以上住院，社区卫生服务中心100元、三类收费标准医院400元、二类收费标准医院500元、一类收费标准医院600元。第二十九条　参保人员住院发生的“三个目录”范围内的医疗费用，8000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为8%、10%、12%、14%。8000以上，30000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为6%、8%、10%、12%。30000元以上，60000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为4%、6%、7%、8%。退休人员按以上自负比例的70%执行。“三个目录”外的医疗费用，由个人自负。第三十条　实行由个人帐户金管理向门诊统筹管理过渡的办法。逐步将基本医疗保险普通门诊、特殊病种门诊、家庭病床和康复治疗集中纳入社区卫生服务中心定点管理。具体办法由市劳动和社会保障部门另行制定。第三十一条　一个保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用的累计最高支付限额为60000元。第三十二条　起付标准以下的医疗费用由个人自负。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人分别按比例承担。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。医疗保险统筹基金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围和支付标准（以下简称“三个目录”）等相关规定。第三十三条　参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转往市外住院治疗的，须经市内具备转诊转院条件的定点医疗机构同意并办理转院手续后，报医疗保险经办机构备案。转诊转院至统筹地区外医院住院的，其住院医疗费用先个人自负20%。余下部分再按第二十八条、第二十九条和第三十二条的规定结算。第三十四条　参保人员住院治疗期间确需实施特殊检查和特殊治疗，如彩色B超、CT、ECT、核磁共振、动态心电图等，以及安装普及型人工器官、心脏起博器的医疗单项费用，个人自负比例按省相关规定和标准执行。对不符合检查指征，且已有明确诊断，病人要求重复检查的，检查费用全部由个人自负。第三十五条　门诊紧急抢救后转住院治疗或死亡的，3天以内发生的医疗费用纳入住院费用结算。参保人员到社区卫生服务机构急诊留观治疗后转入其它医院住院治疗的，转诊前3天内的留观费用在社区卫生服务中心纳入医疗保险基金结算。第三十六条　参保人员患恶性肿瘤等特殊病种，经申请鉴定符合特殊病种门诊条件并办理了特殊病种门诊核定手续的，其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。特殊病种门诊管理办法由劳动和社会保障部门制定。第三十七条　参保人员退休后回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可向医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续。异地安置退休人员应在其居住地的统筹区内确定2-3家不同级别定点医疗机构作为其定点住院及特殊病种门诊治疗医院，并报医疗保险经办机构备案。异地安置退休人员在异地确定的医院住院时，应在3日内(节假日顺延)通知医疗保险经办机构登记备案。其医疗费先由个人垫付，省外的出院后6个月内、省内的出院后3个月内携相关资料到医疗保险经办机构按参保地统筹区参保人员住院报销政策结算。第三十八条　参保人员因公出差或法定假期以及探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭所在地定点医疗机构的医疗费用有效单据、费用清单、出院小结及用人单位证明，按第三十三条规定报销。第三十九条　参保人员失业后的医疗费用，从失业登记之日起，按失业保险有关规定执行。第四十条　有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：（一）自杀、自残的（精神病除外）；（二）斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的；（三）交通事故、医疗事故等所致伤病的；（四）未经批准在非定点医疗机构就医或者在非协议特门药店购药的；（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；（六）属于工伤保险或者生育保险支付范围的；（七）其他按有关规定不予支付的情形。

7. 株洲市城镇职工基本医疗保险办法的第六章　补充医疗保障

第四十九条　在实行基本医疗保险的基础上，建立城镇职工补充医疗保险制度。实行大病医疗互助和公务员医疗补助，进一步减轻参保人员的医疗费用负担。第五十条　用人单位和个人办理基本医疗保险参保登记手续时，应同时办理参加大病医疗互助手续。大病医疗互助费缴纳标准由劳动和社会保障部门会同财政部门确定。第五十一条　一个保险年度内，大病医疗互助最高支付限额为120000元。参保人员发生的住院医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，在大病医疗互助最高支付限额以内，由大病医疗互助金按94%的标准支付。大病医疗互助的实施办法由劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。第五十二条　公务员医疗补助办法由劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。第五十三条　建立大额医疗费用补助和医疗救助制度，相关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决困难群体的医疗问题。对患有重大疾病，医疗费用超过最高支付限额的特殊困难参保人员，由城镇职工基本医疗保险统筹基金给予适当补助，具体补助办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员，无生活来源的人员，无劳动能力的人员，无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象，按照国家、省、市的有关规定，享受相应的医疗救助，救助经费按规定渠道解决。第五十四条　用人单位可建立补充医疗保险制度。企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4%以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4%以内的部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。鼓励用人单位与商业医疗保险机构合作，采取多种方式提高医疗保险待遇，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。第五十五条　积极探索以政府集中统一购买其他医疗保障服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办大额医疗费用补助、医疗救助、大病医疗互助等医疗保障管理服务。第五十六条　参保人员医疗费用负担过重的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。

8. 株洲市城镇职工基本医疗保险办法的第二章　医疗保险费征缴

第六条　用人单位应当按照国家、省、市的有关规定，到所在地医疗保险经办机构办理医疗保险参保登记手续。第七条　基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的7%。职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%。按照规定由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员不缴纳基本医疗保险费。缴费工资总额按国家统计局规定列入工资统计的项目计算。以单建住院统筹、不建个人帐户形式参保的用人单位的缴费费率为5%，职工个人不缴费。灵活就业人员以上上年度统筹地区职工平均工资为基数，按5%的费率缴纳,不建立个人帐户。第八条　用人单位职工年平均工资总额为全市上年度职工年平均工资总额的300%以上部分不作缴费基数，也不作为核定个人帐户的基数。低于60%的，以60%为基数缴纳职工基本医疗保险费。第九条　基本医疗保险费（含个人缴纳部分），由用人单位委托单位开户银行代扣，或直接向医疗保险经办机构缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其本人工资中代为扣缴。第十条　用人单位基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自变更之日起30日内，到原参保登记机构办理变更登记手续。用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产、终止时，应当在30日内办理变更手续，并按照国家、省、市有关规定优先预留并清缴基本医疗保险费。第十一条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务等部门规定的渠道列支。基本医疗保险费不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。用人单位不得以为职工缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。第十二条　用人单位参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，实际缴费年限不低于10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。其中，2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当一次性以用人单位当年的医疗保险缴费标准缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费。第十三条　建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）人员基本医疗保障关系转移接续制度，具体办法由劳动和社会保障部门另行制定。