辽宁省医疗保险政策

1. 辽宁省医疗保险政策

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1999.04.01状态:有效发布日期:1999-04-01生效日期:1999-04-01发布部门:辽宁省政府发布文号:辽政发[1999]14号各市人民政府，省政府各部门：现将《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》印发给你们，请结合本地区、本部门实际，认真贯彻执行。医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分。进行城镇职工医疗保险制度改革，是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要，是建立社会主义市场经济体制的必然要求，也是提高广大职工健康水平的重要措施。积极推进城镇职工医疗保险制度改革，完善社会保障体系，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现。各地区、各部门要高度重视这项工作，加强领导，采取有力措施，保证医疗保险制度改革工作的顺利进行。辽宁省人民政府1999年4月1日辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见为积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革，加快建立城镇职工基本医疗保险制度，促进全省社会保障体系的建立，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)精神，结合我省实际情况，制定《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》。一、改革的任务和原则医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。二、改革的主要内容和政策(一)基本医疗保险覆盖范围基本医疗保险是政府为保障用人单位和职工利益，所采取的一种强制性社会保险。全省城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各市政府决定。为增强医疗保险基金互助共济和抵御风险能力，提高社会管理服务水平，并兼顾地区间经济发展和医疗消费水平的差异，我省基本医疗保险实行以省辖市为统筹单位的市级统筹。在辽宁省行政区域范围内的所有城镇用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在市的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。(二)基本医疗保险费的来源和缴费比例职工基本医疗保险水平，只能根据国家、用人单位和个人的实际承受能力确定。为明确用人单位和职工的责任，增强个人自我保障意识，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。各市要根据当地财政和企业的实际承受能力合理确定用人单位缴费率，一般控制在职工工资总额的6％左右。实际测算在6％以内的，不能提高到6％；确需超过6％，须报省劳动厅、财政厅审核。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。(三)建立基本医疗保险统筹基金和个人账户为了既发挥基本医疗保险统筹基金的互助共济作用，又增强个人节约医疗费用意识和自我保障能力，基本医疗保险实行社会统筹和个人，账户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。社会统筹，就是对基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。个人账户，就是建立职工自我约束和储蓄积累机制。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。用人单位缴费的30％左右划入个人账户，具体比例由各市根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。单位缴费划入职工个人账户部分以职工本人工资收入为基数。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。(四)统筹基金和个人账户支付范围及标准为明确责任，避免统筹基金透支个人账户，统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占。统筹基金主要支付大额医疗费用或住院医疗费用，个人账户主要支付小额医疗费用或门诊医疗费用。各市可根据实际情况，确定统筹基金和个人账户管理和使用的具体形式。各市要根据以收定支、收支平衡的原则和职工承受能力，确定统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右。采取按费用划分统账支付范围的，起付标准可按年度累计发生医疗费有物一定金额确定；采取按门诊和住院划分统账支付范围的，可以对每次住院设定起付标准，在一个年度内多次住院的，对起标准可以依次降低。最高支付限额是指一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用上限，即“封顶线”。最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支储限额的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。(五)基本医疗保险基金的管理和监督基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，必须切实管好用好基金，保证基金的安全、合量、有效使用。1．各市财政部门要会同医疗保险机构，将基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，保证基金全部用于保障职工的基本医疗，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡预算。要制定切实可行基本医疗保险费的缴纳办法，有取有力措施确保基本医疗保险基金收缴率。坚持量入为出，确保基金收支平衡。2．各市要建立健全基本医疗保险基金预决算制度，做好预算的编制、审批和执行工作，认真分析检查基金的预算执行情况，发现问题及时提出解决措施，并要建立健全财务会计制度和内部审计制度。3．各市社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基金中提取。各地应本着精干高效的原则，合理确定医疗保险机构的人员编制、经办机构的人员经费和公用经费预算，确保及时拨付，并要建立医疗保险结算计算机管理系统。4．各级劳动保障和财政部门，要加强基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。各市须设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。5．省财政厅要根据财政部《职工基本医疗保险基金财务制度》和《职工基本医疗保险基金会计核算办法》，结合我省实际情况，制定基本医疗保险基金财务制度实施细则，明确基本医疗保险基金管理和结算的具体政策和办法，加强基本医疗保险基金财务管理，防止挤占挪用，提高资金使用效益。要认真做好培训工作，提高财会人员素质。6．基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。(六)有关人员的医疗待遇问题离休人员和老红军不参加医疗保险制度改革，原有的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员和老红军的医疗管理办法由省政府另行制定。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。各市对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例应给予适当照顾。用人单位缴费划入退休人员个人账户的比例，应高于划入在职职工个人账户的比例。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，并按规定比例划入个人帐户。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。具体办法按国家有关规定执行。为了不降低一些效益好、医疗待遇较高的行业和企业职工的医疗消费水平，允许行业和企业在参加基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，可从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。三、医疗卫生体制改革职工医疗保险制度改革必须与医疗卫生体制改革配套进行。只有搞好医疗卫生体制的配套改革，才能从根本上控制医疗费用的过快增长，才能为职工提供良好的基本医疗服务，保证职工医疗保险制度的顺利建立。因此，必须加快推进医疗卫生体制的改革。(一)确定基本医疗保险的服务范围和标准确定基本医疗保险基金能够承付的医疗服务范围和标准，是保障职工基本医疗需求的关键。省劳动保障行政管理部门要根据国家制定的基本医疗保险服务范围和标准、医药费用结算办法、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，组织有关部门制定相庆的实施标准和办法。(二)基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理为有利于促进医疗机构公平竞争，规范医疗行为，降低医疗成本，提高服务质量，在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制。职工可选择若干个不同级别定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构处方在若干个定点药店购药。由劳动保障部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构、定点药店资格审定办法。各市社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。各市药品监督管理部门按照国家制定的定点药店购药药事事故处理办法，负责处理购药药事事故。(三)建立医药分开核算、分别管理制度为有利于保护患者利益、建立合理的医疗机构补偿机制、推进药品流通体制改革，对医疗机构要进一步加强经济运行分析和成本核算，实行医药分开核算、分别管理制度，促进医疗机构合理用药，减轻患者负担。要合理提高医疗技术收费价格，体现医术劳务价值；要合理确定降低药品收入占业务收入的比例，药品销售收入交上级主管部门统一管理，合理返还；要建立医疗部门用药由卫生部门统一采购的制度，以控制药品价格，保证药品质量；要建立对医疗机构合理补偿机制，应该由政府补偿的，各级政府要及时足额补偿。(四)深化医疗机构改革，转换经或机制紧密围绕“以病人为中心”开展医疗机构的各项改革，建立有责任、有约束、有竞争、有活力的运行机制。要重视医疗服务管理，制定并严格执行各种医疗服务规范和标准，推进医疗技术管理和质量管理的科学化、规范化和现代化；要不断提高医疗技术水平和医疗服务质量。要加快和深化人事制度改革，减员增效，引进竞争机制，专业人员要竞争上岗，大力压缩行政后勤人员。(五)调整医疗机构布局，优化卫生资源配置医疗服务模式的改革方向是，“大病”进医院，“小病”在社区。实施区域卫生规划，要与职工医疗保险制度改革同步，建立和发展具有中国特色的社会卫生服务体系。积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。提倡医疗机构进行各种形式的联合或合并，优势互补，资源共享。对不符合社会需要而且技术设备陈旧落后的医疗机构实行关、停、并、转，拓展社会需求的新的服务领域。提高卫生资源的利用效率，以较少的经费投入，使人民群众得到基本医疗服务，促进医疗卫生事业的健康发展。四、工作进度和要求按照国务院的要求，全省要在1999年底前初步建立起城镇职工基本医疗保险制度。各市在1999年上半年务必完成各项基础性工作，9月底前完成实施方宁和有关配套性政策的制定，并报省政府审批。省政府将本着成熟一个批准一个的原则，审批各市的实施方案，从10月份开始陆续实施。医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系国民经济发展和社会稳定。为做好这项工作，省政府要求：1．要提高认识，统一思想。各市政府必须高度重视这项工作，要列入重要议事日程，加强领导，明确由一名主管市长专门负责抓医疗保险制度改革工作；要认真学习领会党中央、国务院关于医疗保险制度改革的方针、政策，提高认识，坚定搞好职工医疗保险制度改革的信心和决心。2．要健全机构，明确职责。医疗保险制度改革政策性强、涉及面广、情况复杂、时间紧迫、难度很大。要确保今年内完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务，必须有坚强的组织领导，健全的机构，高素质的干部队伍和明确的职责。省政府已将原分散在有关部门的医疗保险管理职能统一划转到省劳动厅。各市要按照辽编发(1999)7号文件要求，尽快统一本市医疗保险行政管理职能，务必于4月底前确定机构、编制、人员，明确职能，做到领导、机构、人员、工作四到位。3．要精心组织，周密部署。医疗保险制度改革是一项系统工程。要着眼于职工基本医疗保险制度创新和机制转换，促进医疗保险服务和管理的社会化、制度化。各市要深刻理解和掌握医疗保险制度改革的主要任务、基本原则和政策措施，尽快组织力量搞好调查研究、科学测算等项基础性工作。要在广泛听取各方面意见的基础上，精心研究，反复论证，抓紧制定符合国家要求，又切合当地实际的具有可操作性的基本医疗保险制度改革方案。在改革过程中，各市要妥善处理好新老制度的衔接，确保新的基本医疗保险制度平稳出台，顺利实施；要以积极的态度，采取有效措施妥善解决困难企业参保问题，以保障困难企业职工的基本医疗；要制定强有力的基金征缴政策法规，努力提高基金收缴率；要注意研究解决改革中出现的重点、难点和热点问题，推动城镇职工基本医疗保险制度的尽快建立和实施。4．要加强舆论宣传，做好思想政治工作。医疗保险制度改革涉及到各方面利益关系的调整，必须加强舆论宣传，深入细致做好思想政治工作，以取得广大企业和职工群众的理解和支持，要把中央的有关政策和措施讲透彻，使所有单位和职工都能正确处理局部利益与整体利益、眼前利益与长远利益的关系，自觉地参与和支持这项改革。5．要加强协作，密切配合。城镇职工医疗保险制度改革涉及很多部门，各有关部门必须各司其职，加强协作、密切配合，各级劳动保障部门负责医疗保险制度改革的指导、协调、检查和组织实施工作。财政、卫生、体改、经贸、计划、药品监督管理等部门要按照各自的职能分工积极参与，密切配合，齐心协力，互相支持，共同做好城镇职工基本医疗保险制度改革工作。

2. 辽宁省医保目录执行

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辽人社发[2012]22号关于调整辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录的通知各市人力资源和社会保障局，绥中县劳动和社会保障局、昌图县人力资源和社会保障局：2O06年版《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》实施以来，保障了参保人员的基本医疗需求，规范了医疗保险管理和服务行为，取得了较好的效果。为了进一步完善基本医疗、工伤、生育保险制度，规范基金支出范围，结合近几年物价部门调整和新定价的诊疗及医疗服务设施项目，经征求各市医疗保险管理部门意见和组织临床医学专家论证后，我厅调整制定了《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2012年版)》(以下简称新版诊疗项目目录)，现印发各地，请遵照执行。一、调整制定新版诊疗项目目录，对于完善医疗、工伤、生育保险制度，提高参保人员基本医疗保障水平，促进医疗科技进步发展，具有重要意义。各地人力资源社会保障部门要统一思想，提高认识，认真贯彻执行新版诊疗项目目录。二、新版诊疗项目目录在2O06年版的基础上，根据近几年临床诊疗技术进步和参保人员诊疗需求变化，适当扩大了项目范围，提高了保障水平。新版诊疗项目目录适用于基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是基本医疗、工伤和生育保险基金支付参保人员诊疗和医疗服务费用、规范定点医疗机构医疗服务行为的主要政策依据及标准，各地不得自行调整项目类别和范围。三、新版诊疗项目目录采用准入法，按照基金直接结算、部分结算和不予结算划分类别，并按甲、乙、丙标注。基本医疗保险和生育保险基金支付时，甲类项目费用按照规定直接结算；乙类项目费用由参保患者先按一定比例支付，再按规定结算；丙类项目费用不予结算。工伤保险基金支付时，甲、乙类及丙类中限定工伤保险的项目费用，按规定直接结算。基本医疗保险和生育保险基金支付甲、乙类项目的原则和标准，仍按辽劳社发[2006]64号文件有关规定执行。四、新版诊疗项目目录中对国家免费提供的公共卫生项目，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。五、新版诊疗目录目录中“项目内涵”以外、可单独收费的一次性医用材料，仍按排除法确定支付范围。以下医用材料费用基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均不予支付：钉仓、异体动脉瓣、同种异体血管、人工辅助泵、缝合器、可吸收性螺钉、可吸收钛板、可吸收钛钉、生物蛋白胶、手术防粘连液、特殊缝线(眼科和血管吻合手术除外)、可吸收性止血纱布、组织器官源、移植供体；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。以下医用材料费用工伤保险基金予以支付，基本医疗保险和生育保险基金不予支付：羊膜、义眼膜、羟基磷灰石眼台、义眼片、吻合器、切割器(除外眼科玻璃体切割头)、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。基金不予支付以外的其他一次性医用材料费用，基本医疗保险和生育保险基金按支付部分费用的项目(乙类)进行结算，工伤保险按规定直接结算。六、新版诊疗项目目录中所列项目，为临床服务项目和治疗术式，而非基金支付的住院病种。参保人员使用丙类项目的，该项目的费用基金不予支付，其他住院和治疗费用应按有关规定予以结算。七、各地要加强新版诊疗项目目录使用情况的监测与分析。特别是对临床使用诊疗项目合理性及价格要做好监督审核，对定点医疗机构用量大、费用支出多的诊疗项目，以及项目是否违规加价、分解计价收费、项目内涵是否另行单独计价收费等问题，进行重点分析、监测，有针对性地采取监管和处罚措施。各地要将定点医疗机构执行使用新版诊疗项目目录情况，纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围，并加强日常医疗费用结算清单的审核，防止违规加价、重复检查和滥检查、分解计价收费等现象的发生。八、各地要积极探索建立诊疗项目谈判机制。在新版诊疗项目目录中，对临床疗效确切但价格昂贵的诊疗项目，各地可根据本地区实际，在费用支付方式和标准等方面，与定点医疗机构实行谈判方式确定。九、新版诊疗项目目录自2012年8月1日起在全省范围内实施。各统筹地区要做好新、旧版诊疗项目目录使用和管理的衔接，及时将新版诊疗项目目录维护到信息网络系统，并按规定的时限执行，保障职工的基本医疗需求。各地在新版诊疗项目目录执行中遇到重大问题，应及时向省厅反馈。新版诊疗项目目录另行印发。辽宁省人力资源和社会保障局二〇一二年六月四日

3. 辽宁省医保新规

2022年      辽宁省医保局会同      14个地市的医保部门和定点医院      共同制定了      《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》      (辽医保发〔2022〕17号,以下简称17号文件)      17号文件从五个方面对全省职工医保和城乡居民参保人员的门诊慢特病保障制度进行规范,建立全省病种目录、统一全省病种认定标准、明确费用保障范围、合理确定待遇水平以及优化经办服务。      全省参保人员的待遇水平普遍提高,尤其是透析、恶性肿瘤、严重精神障碍等重特大疾病患者的待遇水平明显提高;在疫情防控常态化的背景下,医保的经办服务更加便捷。新政策将自2023年1月起全省施行。      2022年11月18日      辽宁省医保局      待遇保障处副处长付海龙介绍了      17号文件主要的五处亮点:      一、利于传染病的防治      以艾滋病为例,将艾滋病作为新增病种纳入全省的病种范围。各地医保部门将为艾滋病患者提供良好的门诊医疗保障待遇。      自2023年1月份开始,全省城镇职工医保和城乡居民医保,每个季度分别为艾滋病患者提供最低不低于2000元和1800元的门诊待遇,个别统筹地区年度支付额度合计能达到1万元。      患者门诊就诊没有个人起付线,支付比例方面职工不低于85%,居民不低于80%,部分统筹地区能达到90%以上。      二、利于解决因病致贫问题      以透析为例:      一是大幅度提高门诊透析最低支付限额,居民医保不低于6000元/月,是目前部分地市标准的倍(提高了近50%),利于腹膜透析的推广。      二是促进医院提升门诊透析治疗效果。支付限额提高后,门诊透析次数可由目前每月12到13次提高到14到15次,要求定点医院每月至少提供一次门诊血液透析滤过,鼓励开展高通透析,总体门诊透析效果会明显改善。      三是扩大了保障范围。将透析治疗必须的辅助用药、常规检查化验项目以及医用耗材纳入医保门诊支付范围,个人综合费用负担大幅度减轻,避免因病致贫。      三、利于恶性肿瘤的合理治疗      一是将恶性肿瘤细分为4大类,包括门诊放化疗、镇痛治疗、内分泌治疗和辅助治疗,设置不同的支付限额。      二是恶性肿瘤门诊化疗执行住院的医保支付限额,各地普遍在10万元左右,部分统筹地区门诊化疗的报销比例高于住院报销比例,引导参保患者更多地使用门诊治疗,减少不必要的住院治疗。      三是新增肿瘤患者的门诊镇痛治疗,年度医保报销额度超过2万元,不需要住院镇痛。      四、利于重特大疾病的治疗      以严重精神障碍为例,我省的17号文件,是医保部门落实《辽宁省精神卫生条例》的一个具体措施。      病种由原来的以精神分裂症为主扩大到严重精神障碍所有的6个病种,城乡居民的支付比例不低于80%,每个季度医保报销额度不低于1200元,年度合计近5000元,对应的医疗费用近7000元。      据卫生健康部门测算,患者常用药品的年度费用集中在5000到6000元之间,医保支付后,个人和家庭的疾病经济负担将大幅度减轻。      五、利于疫情防控常态化下的参保人员就医和      异地长期居住人员的医保认定与报销      一方面,扩大了定点医院的范围。取消目前参保患者一年只能限定一家医院的规定,允许患者自愿选择公立医院或民营医院。      另一方面,要求各统筹地区按月开展病种认定业务,省内异地长期居住人员在居住地认定的结果,参保地承认,这将大幅度减轻异地居住人员往返参保地进行认定的负担。      对话:辽宁省医保局      待遇保障处副处长付海龙      Q:      记者:17号文件是全省首次规范门诊慢特病,目前全省确定了41个病种,各地参保职工和城乡居民对此都很关注,请问全省病种目录是如何制定的?不在目录范围内的病种如何处理?      A:      付海龙:目前17号文件确定了41个病种,个别病种又进一步细化。建立全省病种目录这项工作,我们按照严格的程序要求,进行了充分考虑和论证后确定的。      首先我们确定了病种选择的基本原则。即将透析、恶性肿瘤(放化疗)、严重精神障碍、康复治疗(未成年人)以及糖尿病(合并症和并发症)、脑卒中、心肌梗死等部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重且适合在门诊治疗的疾病,纳入全省统一的门诊慢特病病种目录。其次,目录是在全省近150个病种基础上,采用全国病种认同度评分方法,将辽宁现有的职工和居民医保病种合并综合赋分后排序,筛选出分数位居前列的病种。      再次,根据病种的临床科室分布,调整优化病种结构(种类)并进行专家论证,删除了门诊费用低的病种。对于省局确定的41个具体病种,允许各市根据本地患者人数等实际情况,自行确定本统筹地区的病种范围。同时省局鼓励支持各地从职工医保开始,探索由病种保障向费用保障过渡办法,省直医保将会率先开展探索。      Q:      记者:各地病种确定之后,病种的认定成为参保人享受门诊慢特病待遇的首要环节。之前各地的认定标准存在着较大的差距,因其具有很强的专业性,请问省局是如何统一全省认定标准的?      A:      付海龙:我省的认定标准,在学习借鉴外省认定标准和总结各地病种认定实践经验的基础上,由中国医科大学、大连医科大学、辽宁中医药大学以及锦州医科大学等高校附属医院以及部分地市的中心医院,共计150多名临床专家逐个病种研究论证后确定的。      临床专家按照“因地制宜、科学适用”的原则,细化病种准入条件,严把病种入口关。      相对于目前各统筹地区的认定标准,全省病种认定标准宽严相济,宽的方面如将出现糖尿病肢端坏疽的纳入认定范围;严的方面如将高血压所致血管狭窄程度、糖尿病合并周围神经病变定量化,避免低标准纳入造成基金浪费。      全省认定标准起草完毕之后,反复征求各地意见,全省有100多名临床医师给予了肯定意见,我局采纳了部分医师对于个别病种认定标准细节调整的意见。      将全省首次统一的认定标准作为试行版本供各地使用,试用一段时间后根据各地情况组织临床专家进行调整完善,确保认定标准科学合理。      针对各地存在的部分认定人员长期(24个月)未发生医疗费用的问题,要求各市全部清退,解决只进不出的问题。      Q:      记者:17号文件通过提出最低待遇指导线的方式来规范待遇水平。请问我省待遇标准指导线制定过程中,考虑了哪些因素,具体包括哪些具体内容?      A:      付海龙:按照保障基本、权责对等和基金收支平衡原则,在综合分析各市现行政策、实地调查、费用测算以及评估地市统筹基金承受能力之后,分别确定了全省职工医保和居民医保的支付比例与支付限额的指导线,即各地不得低于此待遇标准,可以适当上浮。具体保障待遇包括三方面内容:      起付标准。除艾滋病、严重精神障碍等12个特殊疾病全省统一不设置起付之外,其他由各市自行确定。      支付比例。我们充分考虑了当前实际支付水平、拉开合理差距和基金可承受三个要素。一方面,根据全省实际报销水平,确定最低支付比例不低于60%、特殊疾病适当提高的基本原则。另一方面,支付比例保持合理差距,体现在病种之间、险种之间、医院之间共三个维度。      支付限额。这是全省统一规范的难点,既要体现职工和居民两个险种筹资差异带来的待遇差距,还要考虑基金可承受能力,避免基金浪费。通过临床科室反复测算和实地调研论证,我局根据每个病种的临床诊疗实际,确定了待遇享受时限(年度、季度、月度),在此基础上分别确定了职工医保和居民医保的病种支付限额(下限)。      从实际保障效果来看,我省大部分统筹地区的病种待遇标准得到了提高,尤其是城乡居民,部分地市从20多种增加到40多种,增加了4个未成年人病种;从病种角度来看,恶性肿瘤、透析(月定额下限职工医保6600元/居民医保6000元)和严重精神障碍(职工不低于1600元/季度,居民不低于1200元/季度)等容易因病致贫的患者实际待遇水平显著提高。      各统筹地区将千方百计筹措资金,确保待遇落实到位,有条件的地区将在全省指导线的基础上适当上调待遇标准,但部分统筹地区的个别待遇过高造成浪费基金的病种支付限额(支付比例)也应适当下调。

4. 辽宁医保政策

1:职工和居民今年没有报销门诊医疗费用，2017年可以降低门诊报销起付线。2:职工今年发生政策范围内门诊医疗费用未超过规定标准，2017年可以降低住院报销起付线。范围1、门、急诊医疗费用2.住院医疗。
      辽宁是我们国家一个经济还是比较发达的一个城市了，但是作为辽宁的各位朋友们医疗保险是大家都知道对自己的生活非常重要的，而且因为社会的进步发展已经有了辽宁医保新政策了，那么具体好处和范围是什么呢。辽宁医保新政策好处      好处1:职工和居民今年没有报销门诊医疗费用，2017年可以降低门诊报销起付线。      自2016年1月1日起，职工和居民医保参保人员连续参保缴费或享受医保待遇满1年(自然年度)，且当年发生政策范围内门诊医疗费用未超过起付标准，即未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在本市医保政策规定标准基础上降低100元;      连续2年未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低200元;连续3年及以上未报销门诊医疗费用的，次年门诊起付线在规定标准基础上降低300元。      好处2:职工今年发生政策范围内门诊医疗费用未超过规定标准，2017年可以降低住院报销起付线。      自2016年1月1日起，职工医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度职工医保待遇期间，当年发生政策范围内门诊医疗费用，在职职工未超过1500元、退休人员未超过2500元的，次年住院就医时，第一次住院起付线降至500元，第二次及以上住院起付线取消。      当年发生政策范围内门诊医疗费用，以截至当年12月31日，年度医保基金支付个人台帐记录数据为准。      好处3:职工和居民今年门诊医保未超额度的，余额可以积累到2017年及以后。      自2016年1月1日起，职工和居民医保参保人员在连续参保缴费或享受完整年度医保待遇期间，当年未发生门诊医疗费用，或发生政策范围内门诊医疗费用未达到统筹基金门诊最高支付标准(封顶线)的，其当年发生政策范围内门诊医疗费用与统筹基金门诊最高支付标准差额部分，结转到次年及以后年度本人住院医疗费报销最高支付标准(职工医保35万元、居民医保18万元)，并逐年累加计算。辽宁医保新政策范围      1、门、急诊医疗费用:在职职工年度内(1月1日~12月31日)符合基本医疗保险规定范围的医疗费累计超过2000元以上部分。      2、结算比例:合同期内派遣人员2000元以上部分报销50%，个人自付50%;在一个年度内累计支付派遣人员门、急诊报销最高数额为2万元。      3、参保人员要妥善保管好在定点医院就诊的门诊医疗单据(含大额以下部分的收据、处方底方等)，作为医疗费用报销凭证。      4、三种特殊病的门诊就医:参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据“疾病诊断证明”，并填写《医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。      5、住院医疗。      医保缴够20年，才能享受退休后的医保报销。      综上所诉，对于辽宁医保新政策主要是劳动者和居民们看病没有报销门诊费用或者是门诊没有超过规定的可以降低报销起付费，另外就是门诊医保未超过额度的可以累计。具体可以使用的范围主要是门急诊的医疗费用、以及三种特殊的病情门诊就医的费用，以及住院的医疗费。

5. 辽宁省医保目录执行

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辽人社发[2012]22号关于调整辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录的通知各市人力资源和社会保障局，绥中县劳动和社会保障局、昌图县人力资源和社会保障局：2O06年版《辽宁省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施项目目录》实施以来，保障了参保人员的基本医疗需求，规范了医疗保险管理和服务行为，取得了较好的效果。为了进一步完善基本医疗、工伤、生育保险制度，规范基金支出范围，结合近几年物价部门调整和新定价的诊疗及医疗服务设施项目，经征求各市医疗保险管理部门意见和组织临床医学专家论证后，我厅调整制定了《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录(2012年版)》(以下简称新版诊疗项目目录)，现印发各地，请遵照执行。一、调整制定新版诊疗项目目录，对于完善医疗、工伤、生育保险制度，提高参保人员基本医疗保障水平，促进医疗科技进步发展，具有重要意义。各地人力资源社会保障部门要统一思想，提高认识，认真贯彻执行新版诊疗项目目录。二、新版诊疗项目目录在2O06年版的基础上，根据近几年临床诊疗技术进步和参保人员诊疗需求变化，适当扩大了项目范围，提高了保障水平。新版诊疗项目目录适用于基本医疗保险、工伤保险和生育保险，是基本医疗、工伤和生育保险基金支付参保人员诊疗和医疗服务费用、规范定点医疗机构医疗服务行为的主要政策依据及标准，各地不得自行调整项目类别和范围。三、新版诊疗项目目录采用准入法，按照基金直接结算、部分结算和不予结算划分类别，并按甲、乙、丙标注。基本医疗保险和生育保险基金支付时，甲类项目费用按照规定直接结算；乙类项目费用由参保患者先按一定比例支付，再按规定结算；丙类项目费用不予结算。工伤保险基金支付时，甲、乙类及丙类中限定工伤保险的项目费用，按规定直接结算。基本医疗保险和生育保险基金支付甲、乙类项目的原则和标准，仍按辽劳社发[2006]64号文件有关规定执行。四、新版诊疗项目目录中对国家免费提供的公共卫生项目，参保人员使用且符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付；不符合公共卫生支付范围的，基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金按规定支付。五、新版诊疗目录目录中“项目内涵”以外、可单独收费的一次性医用材料，仍按排除法确定支付范围。以下医用材料费用基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金均不予支付：钉仓、异体动脉瓣、同种异体血管、人工辅助泵、缝合器、可吸收性螺钉、可吸收钛板、可吸收钛钉、生物蛋白胶、手术防粘连液、特殊缝线(眼科和血管吻合手术除外)、可吸收性止血纱布、组织器官源、移植供体；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。以下医用材料费用工伤保险基金予以支付，基本医疗保险和生育保险基金不予支付：羊膜、义眼膜、羟基磷灰石眼台、义眼片、吻合器、切割器(除外眼科玻璃体切割头)、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。基金不予支付以外的其他一次性医用材料费用，基本医疗保险和生育保险基金按支付部分费用的项目(乙类)进行结算，工伤保险按规定直接结算。六、新版诊疗项目目录中所列项目，为临床服务项目和治疗术式，而非基金支付的住院病种。参保人员使用丙类项目的，该项目的费用基金不予支付，其他住院和治疗费用应按有关规定予以结算。七、各地要加强新版诊疗项目目录使用情况的监测与分析。特别是对临床使用诊疗项目合理性及价格要做好监督审核，对定点医疗机构用量大、费用支出多的诊疗项目，以及项目是否违规加价、分解计价收费、项目内涵是否另行单独计价收费等问题，进行重点分析、监测，有针对性地采取监管和处罚措施。各地要将定点医疗机构执行使用新版诊疗项目目录情况，纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围，并加强日常医疗费用结算清单的审核，防止违规加价、重复检查和滥检查、分解计价收费等现象的发生。八、各地要积极探索建立诊疗项目谈判机制。在新版诊疗项目目录中，对临床疗效确切但价格昂贵的诊疗项目，各地可根据本地区实际，在费用支付方式和标准等方面，与定点医疗机构实行谈判方式确定。九、新版诊疗项目目录自2012年8月1日起在全省范围内实施。各统筹地区要做好新、旧版诊疗项目目录使用和管理的衔接，及时将新版诊疗项目目录维护到信息网络系统，并按规定的时限执行，保障职工的基本医疗需求。各地在新版诊疗项目目录执行中遇到重大问题，应及时向省厅反馈。新版诊疗项目目录另行印发。辽宁省人力资源和社会保障局二〇一二年六月四日

6. 辽宁省医疗保险政策

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1999.04.01状态:有效发布日期:1999-04-01生效日期:1999-04-01发布部门:辽宁省政府发布文号:辽政发[1999]14号各市人民政府，省政府各部门：现将《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》印发给你们，请结合本地区、本部门实际，认真贯彻执行。医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分。进行城镇职工医疗保险制度改革，是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要，是建立社会主义市场经济体制的必然要求，也是提高广大职工健康水平的重要措施。积极推进城镇职工医疗保险制度改革，完善社会保障体系，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现。各地区、各部门要高度重视这项工作，加强领导，采取有力措施，保证医疗保险制度改革工作的顺利进行。辽宁省人民政府1999年4月1日辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见为积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革，加快建立城镇职工基本医疗保险制度，促进全省社会保障体系的建立，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)精神，结合我省实际情况，制定《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》。一、改革的任务和原则医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。二、改革的主要内容和政策(一)基本医疗保险覆盖范围基本医疗保险是政府为保障用人单位和职工利益，所采取的一种强制性社会保险。全省城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各市政府决定。为增强医疗保险基金互助共济和抵御风险能力，提高社会管理服务水平，并兼顾地区间经济发展和医疗消费水平的差异，我省基本医疗保险实行以省辖市为统筹单位的市级统筹。在辽宁省行政区域范围内的所有城镇用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在市的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。(二)基本医疗保险费的来源和缴费比例职工基本医疗保险水平，只能根据国家、用人单位和个人的实际承受能力确定。为明确用人单位和职工的责任，增强个人自我保障意识，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。各市要根据当地财政和企业的实际承受能力合理确定用人单位缴费率，一般控制在职工工资总额的6％左右。实际测算在6％以内的，不能提高到6％；确需超过6％，须报省劳动厅、财政厅审核。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。(三)建立基本医疗保险统筹基金和个人账户为了既发挥基本医疗保险统筹基金的互助共济作用，又增强个人节约医疗费用意识和自我保障能力，基本医疗保险实行社会统筹和个人，账户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。社会统筹，就是对基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。个人账户，就是建立职工自我约束和储蓄积累机制。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。用人单位缴费的30％左右划入个人账户，具体比例由各市根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。单位缴费划入职工个人账户部分以职工本人工资收入为基数。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。(四)统筹基金和个人账户支付范围及标准为明确责任，避免统筹基金透支个人账户，统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占。统筹基金主要支付大额医疗费用或住院医疗费用，个人账户主要支付小额医疗费用或门诊医疗费用。各市可根据实际情况，确定统筹基金和个人账户管理和使用的具体形式。各市要根据以收定支、收支平衡的原则和职工承受能力，确定统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右。采取按费用划分统账支付范围的，起付标准可按年度累计发生医疗费有物一定金额确定；采取按门诊和住院划分统账支付范围的，可以对每次住院设定起付标准，在一个年度内多次住院的，对起标准可以依次降低。最高支付限额是指一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用上限，即“封顶线”。最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支储限额的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。(五)基本医疗保险基金的管理和监督基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，必须切实管好用好基金，保证基金的安全、合量、有效使用。1．各市财政部门要会同医疗保险机构，将基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，保证基金全部用于保障职工的基本医疗，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡预算。要制定切实可行基本医疗保险费的缴纳办法，有取有力措施确保基本医疗保险基金收缴率。坚持量入为出，确保基金收支平衡。2．各市要建立健全基本医疗保险基金预决算制度，做好预算的编制、审批和执行工作，认真分析检查基金的预算执行情况，发现问题及时提出解决措施，并要建立健全财务会计制度和内部审计制度。3．各市社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基金中提取。各地应本着精干高效的原则，合理确定医疗保险机构的人员编制、经办机构的人员经费和公用经费预算，确保及时拨付，并要建立医疗保险结算计算机管理系统。4．各级劳动保障和财政部门，要加强基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。各市须设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。5．省财政厅要根据财政部《职工基本医疗保险基金财务制度》和《职工基本医疗保险基金会计核算办法》，结合我省实际情况，制定基本医疗保险基金财务制度实施细则，明确基本医疗保险基金管理和结算的具体政策和办法，加强基本医疗保险基金财务管理，防止挤占挪用，提高资金使用效益。要认真做好培训工作，提高财会人员素质。6．基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。(六)有关人员的医疗待遇问题离休人员和老红军不参加医疗保险制度改革，原有的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员和老红军的医疗管理办法由省政府另行制定。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。各市对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例应给予适当照顾。用人单位缴费划入退休人员个人账户的比例，应高于划入在职职工个人账户的比例。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，并按规定比例划入个人帐户。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。具体办法按国家有关规定执行。为了不降低一些效益好、医疗待遇较高的行业和企业职工的医疗消费水平，允许行业和企业在参加基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，可从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。三、医疗卫生体制改革职工医疗保险制度改革必须与医疗卫生体制改革配套进行。只有搞好医疗卫生体制的配套改革，才能从根本上控制医疗费用的过快增长，才能为职工提供良好的基本医疗服务，保证职工医疗保险制度的顺利建立。因此，必须加快推进医疗卫生体制的改革。(一)确定基本医疗保险的服务范围和标准确定基本医疗保险基金能够承付的医疗服务范围和标准，是保障职工基本医疗需求的关键。省劳动保障行政管理部门要根据国家制定的基本医疗保险服务范围和标准、医药费用结算办法、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，组织有关部门制定相庆的实施标准和办法。(二)基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理为有利于促进医疗机构公平竞争，规范医疗行为，降低医疗成本，提高服务质量，在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制。职工可选择若干个不同级别定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构处方在若干个定点药店购药。由劳动保障部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构、定点药店资格审定办法。各市社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。各市药品监督管理部门按照国家制定的定点药店购药药事事故处理办法，负责处理购药药事事故。(三)建立医药分开核算、分别管理制度为有利于保护患者利益、建立合理的医疗机构补偿机制、推进药品流通体制改革，对医疗机构要进一步加强经济运行分析和成本核算，实行医药分开核算、分别管理制度，促进医疗机构合理用药，减轻患者负担。要合理提高医疗技术收费价格，体现医术劳务价值；要合理确定降低药品收入占业务收入的比例，药品销售收入交上级主管部门统一管理，合理返还；要建立医疗部门用药由卫生部门统一采购的制度，以控制药品价格，保证药品质量；要建立对医疗机构合理补偿机制，应该由政府补偿的，各级政府要及时足额补偿。(四)深化医疗机构改革，转换经或机制紧密围绕“以病人为中心”开展医疗机构的各项改革，建立有责任、有约束、有竞争、有活力的运行机制。要重视医疗服务管理，制定并严格执行各种医疗服务规范和标准，推进医疗技术管理和质量管理的科学化、规范化和现代化；要不断提高医疗技术水平和医疗服务质量。要加快和深化人事制度改革，减员增效，引进竞争机制，专业人员要竞争上岗，大力压缩行政后勤人员。(五)调整医疗机构布局，优化卫生资源配置医疗服务模式的改革方向是，“大病”进医院，“小病”在社区。实施区域卫生规划，要与职工医疗保险制度改革同步，建立和发展具有中国特色的社会卫生服务体系。积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。提倡医疗机构进行各种形式的联合或合并，优势互补，资源共享。对不符合社会需要而且技术设备陈旧落后的医疗机构实行关、停、并、转，拓展社会需求的新的服务领域。提高卫生资源的利用效率，以较少的经费投入，使人民群众得到基本医疗服务，促进医疗卫生事业的健康发展。四、工作进度和要求按照国务院的要求，全省要在1999年底前初步建立起城镇职工基本医疗保险制度。各市在1999年上半年务必完成各项基础性工作，9月底前完成实施方宁和有关配套性政策的制定，并报省政府审批。省政府将本着成熟一个批准一个的原则，审批各市的实施方案，从10月份开始陆续实施。医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系国民经济发展和社会稳定。为做好这项工作，省政府要求：1．要提高认识，统一思想。各市政府必须高度重视这项工作，要列入重要议事日程，加强领导，明确由一名主管市长专门负责抓医疗保险制度改革工作；要认真学习领会党中央、国务院关于医疗保险制度改革的方针、政策，提高认识，坚定搞好职工医疗保险制度改革的信心和决心。2．要健全机构，明确职责。医疗保险制度改革政策性强、涉及面广、情况复杂、时间紧迫、难度很大。要确保今年内完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务，必须有坚强的组织领导，健全的机构，高素质的干部队伍和明确的职责。省政府已将原分散在有关部门的医疗保险管理职能统一划转到省劳动厅。各市要按照辽编发(1999)7号文件要求，尽快统一本市医疗保险行政管理职能，务必于4月底前确定机构、编制、人员，明确职能，做到领导、机构、人员、工作四到位。3．要精心组织，周密部署。医疗保险制度改革是一项系统工程。要着眼于职工基本医疗保险制度创新和机制转换，促进医疗保险服务和管理的社会化、制度化。各市要深刻理解和掌握医疗保险制度改革的主要任务、基本原则和政策措施，尽快组织力量搞好调查研究、科学测算等项基础性工作。要在广泛听取各方面意见的基础上，精心研究，反复论证，抓紧制定符合国家要求，又切合当地实际的具有可操作性的基本医疗保险制度改革方案。在改革过程中，各市要妥善处理好新老制度的衔接，确保新的基本医疗保险制度平稳出台，顺利实施；要以积极的态度，采取有效措施妥善解决困难企业参保问题，以保障困难企业职工的基本医疗；要制定强有力的基金征缴政策法规，努力提高基金收缴率；要注意研究解决改革中出现的重点、难点和热点问题，推动城镇职工基本医疗保险制度的尽快建立和实施。4．要加强舆论宣传，做好思想政治工作。医疗保险制度改革涉及到各方面利益关系的调整，必须加强舆论宣传，深入细致做好思想政治工作，以取得广大企业和职工群众的理解和支持，要把中央的有关政策和措施讲透彻，使所有单位和职工都能正确处理局部利益与整体利益、眼前利益与长远利益的关系，自觉地参与和支持这项改革。5．要加强协作，密切配合。城镇职工医疗保险制度改革涉及很多部门，各有关部门必须各司其职，加强协作、密切配合，各级劳动保障部门负责医疗保险制度改革的指导、协调、检查和组织实施工作。财政、卫生、体改、经贸、计划、药品监督管理等部门要按照各自的职能分工积极参与，密切配合，齐心协力，互相支持，共同做好城镇职工基本医疗保险制度改革工作。

7. 辽宁省医疗保险制度

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1999.04.01状态:有效发布日期:1999-04-01生效日期:1999-04-01发布部门:辽宁省政府发布文号:辽政发[1999]14号各市人民政府，省政府各部门：现将《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》印发给你们，请结合本地区、本部门实际，认真贯彻执行。医疗保险制度是社会保障体系的重要组成部分。进行城镇职工医疗保险制度改革，是实现国有企业改革和发展目标的迫切需要，是建立社会主义市场经济体制的必然要求，也是提高广大职工健康水平的重要措施。积极推进城镇职工医疗保险制度改革，完善社会保障体系，关系到改革、发展和稳定的大局，关系到我国社会主义现代化建设跨世纪战略目标的实现。各地区、各部门要高度重视这项工作，加强领导，采取有力措施，保证医疗保险制度改革工作的顺利进行。辽宁省人民政府1999年4月1日辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见为积极稳妥地推进城镇职工医疗保险制度改革，加快建立城镇职工基本医疗保险制度，促进全省社会保障体系的建立，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)精神，结合我省实际情况，制定《辽宁省城镇职工医疗保险制度改革实施意见》。一、改革的任务和原则医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。二、改革的主要内容和政策(一)基本医疗保险覆盖范围基本医疗保险是政府为保障用人单位和职工利益，所采取的一种强制性社会保险。全省城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各市政府决定。为增强医疗保险基金互助共济和抵御风险能力，提高社会管理服务水平，并兼顾地区间经济发展和医疗消费水平的差异，我省基本医疗保险实行以省辖市为统筹单位的市级统筹。在辽宁省行政区域范围内的所有城镇用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在市的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理。铁路、电力、远洋运输等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。(二)基本医疗保险费的来源和缴费比例职工基本医疗保险水平，只能根据国家、用人单位和个人的实际承受能力确定。为明确用人单位和职工的责任，增强个人自我保障意识，基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。各市要根据当地财政和企业的实际承受能力合理确定用人单位缴费率，一般控制在职工工资总额的6％左右。实际测算在6％以内的，不能提高到6％；确需超过6％，须报省劳动厅、财政厅审核。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。(三)建立基本医疗保险统筹基金和个人账户为了既发挥基本医疗保险统筹基金的互助共济作用，又增强个人节约医疗费用意识和自我保障能力，基本医疗保险实行社会统筹和个人，账户相结合。基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。社会统筹，就是对基本医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。个人账户，就是建立职工自我约束和储蓄积累机制。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。用人单位缴费的30％左右划入个人账户，具体比例由各市根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。单位缴费划入职工个人账户部分以职工本人工资收入为基数。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。(四)统筹基金和个人账户支付范围及标准为明确责任，避免统筹基金透支个人账户，统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占。统筹基金主要支付大额医疗费用或住院医疗费用，个人账户主要支付小额医疗费用或门诊医疗费用。各市可根据实际情况，确定统筹基金和个人账户管理和使用的具体形式。各市要根据以收定支、收支平衡的原则和职工承受能力，确定统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例。起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右。采取按费用划分统账支付范围的，起付标准可按年度累计发生医疗费有物一定金额确定；采取按门诊和住院划分统账支付范围的，可以对每次住院设定起付标准，在一个年度内多次住院的，对起标准可以依次降低。最高支付限额是指一个年度内统筹基金所能支付的医疗费用上限，即“封顶线”。最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支储限额的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。(五)基本医疗保险基金的管理和监督基本医疗保险基金的管理关系到整个基本医疗保险制度的正常运转和职工的切身利益，必须切实管好用好基金，保证基金的安全、合量、有效使用。1．各市财政部门要会同医疗保险机构，将基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，保证基金全部用于保障职工的基本医疗，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡预算。要制定切实可行基本医疗保险费的缴纳办法，有取有力措施确保基本医疗保险基金收缴率。坚持量入为出，确保基金收支平衡。2．各市要建立健全基本医疗保险基金预决算制度，做好预算的编制、审批和执行工作，认真分析检查基金的预算执行情况，发现问题及时提出解决措施，并要建立健全财务会计制度和内部审计制度。3．各市社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决，不得从基金中提取。各地应本着精干高效的原则，合理确定医疗保险机构的人员编制、经办机构的人员经费和公用经费预算，确保及时拨付，并要建立医疗保险结算计算机管理系统。4．各级劳动保障和财政部门，要加强基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。各市须设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。5．省财政厅要根据财政部《职工基本医疗保险基金财务制度》和《职工基本医疗保险基金会计核算办法》，结合我省实际情况，制定基本医疗保险基金财务制度实施细则，明确基本医疗保险基金管理和结算的具体政策和办法，加强基本医疗保险基金财务管理，防止挤占挪用，提高资金使用效益。要认真做好培训工作，提高财会人员素质。6．基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。(六)有关人员的医疗待遇问题离休人员和老红军不参加医疗保险制度改革，原有的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员和老红军的医疗管理办法由省政府另行制定。二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。各市对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例应给予适当照顾。用人单位缴费划入退休人员个人账户的比例，应高于划入在职职工个人账户的比例。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳，并按规定比例划入个人帐户。国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策。具体办法按国家有关规定执行。为了不降低一些效益好、医疗待遇较高的行业和企业职工的医疗消费水平，允许行业和企业在参加基本医疗保险的基础上，建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，可从职工福利费中列支，福利费不足列支部分，经同级财政部门核准后列入成本。三、医疗卫生体制改革职工医疗保险制度改革必须与医疗卫生体制改革配套进行。只有搞好医疗卫生体制的配套改革，才能从根本上控制医疗费用的过快增长，才能为职工提供良好的基本医疗服务，保证职工医疗保险制度的顺利建立。因此，必须加快推进医疗卫生体制的改革。(一)确定基本医疗保险的服务范围和标准确定基本医疗保险基金能够承付的医疗服务范围和标准，是保障职工基本医疗需求的关键。省劳动保障行政管理部门要根据国家制定的基本医疗保险服务范围和标准、医药费用结算办法、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，组织有关部门制定相庆的实施标准和办法。(二)基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理为有利于促进医疗机构公平竞争，规范医疗行为，降低医疗成本，提高服务质量，在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制。职工可选择若干个不同级别定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构处方在若干个定点药店购药。由劳动保障部门会同卫生、财政等有关部门制定定点医疗机构、定点药店资格审定办法。各市社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。各市药品监督管理部门按照国家制定的定点药店购药药事事故处理办法，负责处理购药药事事故。(三)建立医药分开核算、分别管理制度为有利于保护患者利益、建立合理的医疗机构补偿机制、推进药品流通体制改革，对医疗机构要进一步加强经济运行分析和成本核算，实行医药分开核算、分别管理制度，促进医疗机构合理用药，减轻患者负担。要合理提高医疗技术收费价格，体现医术劳务价值；要合理确定降低药品收入占业务收入的比例，药品销售收入交上级主管部门统一管理，合理返还；要建立医疗部门用药由卫生部门统一采购的制度，以控制药品价格，保证药品质量；要建立对医疗机构合理补偿机制，应该由政府补偿的，各级政府要及时足额补偿。(四)深化医疗机构改革，转换经或机制紧密围绕“以病人为中心”开展医疗机构的各项改革，建立有责任、有约束、有竞争、有活力的运行机制。要重视医疗服务管理，制定并严格执行各种医疗服务规范和标准，推进医疗技术管理和质量管理的科学化、规范化和现代化；要不断提高医疗技术水平和医疗服务质量。要加快和深化人事制度改革，减员增效，引进竞争机制，专业人员要竞争上岗，大力压缩行政后勤人员。(五)调整医疗机构布局，优化卫生资源配置医疗服务模式的改革方向是，“大病”进医院，“小病”在社区。实施区域卫生规划，要与职工医疗保险制度改革同步，建立和发展具有中国特色的社会卫生服务体系。积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。提倡医疗机构进行各种形式的联合或合并，优势互补，资源共享。对不符合社会需要而且技术设备陈旧落后的医疗机构实行关、停、并、转，拓展社会需求的新的服务领域。提高卫生资源的利用效率，以较少的经费投入，使人民群众得到基本医疗服务，促进医疗卫生事业的健康发展。四、工作进度和要求按照国务院的要求，全省要在1999年底前初步建立起城镇职工基本医疗保险制度。各市在1999年上半年务必完成各项基础性工作，9月底前完成实施方宁和有关配套性政策的制定，并报省政府审批。省政府将本着成熟一个批准一个的原则，审批各市的实施方案，从10月份开始陆续实施。医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系国民经济发展和社会稳定。为做好这项工作，省政府要求：1．要提高认识，统一思想。各市政府必须高度重视这项工作，要列入重要议事日程，加强领导，明确由一名主管市长专门负责抓医疗保险制度改革工作；要认真学习领会党中央、国务院关于医疗保险制度改革的方针、政策，提高认识，坚定搞好职工医疗保险制度改革的信心和决心。2．要健全机构，明确职责。医疗保险制度改革政策性强、涉及面广、情况复杂、时间紧迫、难度很大。要确保今年内完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务，必须有坚强的组织领导，健全的机构，高素质的干部队伍和明确的职责。省政府已将原分散在有关部门的医疗保险管理职能统一划转到省劳动厅。各市要按照辽编发(1999)7号文件要求，尽快统一本市医疗保险行政管理职能，务必于4月底前确定机构、编制、人员，明确职能，做到领导、机构、人员、工作四到位。3．要精心组织，周密部署。医疗保险制度改革是一项系统工程。要着眼于职工基本医疗保险制度创新和机制转换，促进医疗保险服务和管理的社会化、制度化。各市要深刻理解和掌握医疗保险制度改革的主要任务、基本原则和政策措施，尽快组织力量搞好调查研究、科学测算等项基础性工作。要在广泛听取各方面意见的基础上，精心研究，反复论证，抓紧制定符合国家要求，又切合当地实际的具有可操作性的基本医疗保险制度改革方案。在改革过程中，各市要妥善处理好新老制度的衔接，确保新的基本医疗保险制度平稳出台，顺利实施；要以积极的态度，采取有效措施妥善解决困难企业参保问题，以保障困难企业职工的基本医疗；要制定强有力的基金征缴政策法规，努力提高基金收缴率；要注意研究解决改革中出现的重点、难点和热点问题，推动城镇职工基本医疗保险制度的尽快建立和实施。4．要加强舆论宣传，做好思想政治工作。医疗保险制度改革涉及到各方面利益关系的调整，必须加强舆论宣传，深入细致做好思想政治工作，以取得广大企业和职工群众的理解和支持，要把中央的有关政策和措施讲透彻，使所有单位和职工都能正确处理局部利益与整体利益、眼前利益与长远利益的关系，自觉地参与和支持这项改革。5．要加强协作，密切配合。城镇职工医疗保险制度改革涉及很多部门，各有关部门必须各司其职，加强协作、密切配合，各级劳动保障部门负责医疗保险制度改革的指导、协调、检查和组织实施工作。财政、卫生、体改、经贸、计划、药品监督管理等部门要按照各自的职能分工积极参与，密切配合，齐心协力，互相支持，共同做好城镇职工基本医疗保险制度改革工作。