医保稽核的工作职责

1. 医保稽核的工作职责

社会医疗保险中心工作职责一、组织贯彻落实国家和省、市有关职工医保、居民医保、生育保险法规政策，拟订和修改完善全市医疗、生育保险政策、规定及工作计划。二、确定市直职工医保、居民医保参保职工定点医疗机构和定点零售药店，与其订立服务协议并监督实施。三、编制全市职工医保、居民医保、生育保险基金的预决处报告。四、进行职工医保、居民医保、生育保险登记、缴费基数核定。五、按照规定征缴和使用医疗、生育保险基金。六、负责我市离休人员以及二等乙级以上革命伤残军人医疗保险业务的实施。七、贯彻执行医疗、生育保险基金稽核规则，建立健全防范瞒报少缴医疗、生育保险费和虚报冒领医疗、生育保险费的工作制度。八、在市人力资源和社会保障局的统一管理下，参与医疗保险宣传活动；指导乡镇、办事处医疗保险经办机构的相关业务工作。九、完成在市人力资源和社会保障局交办的其他工作。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

2. 医保稽核是什么意思

医疗保障是主要社会保障制度之一,关系公民健康乃至生命安全。医疗保障基金是医疗保障制度运行的基础,是人民群众的“看病钱”“救命钱”,对于保障和实现公民健康以及生命安全具有重要意义。确保医药机构提供优质、便捷医疗服务,防范和化解欺诈问题,提高医保基金使用效率是医疗保障部门的基本职责,是实现医疗保障制度目的的必然要求,而建立并完善医疗保障经办机构医疗保障稽核制度则是其中一项重要制度安排。近日,国家医疗保障局公开对《医疗保障稽核管理暂行办法》(以下简称《征求意见稿》)征求意见,在医保稽核法制化轨道上迈进了一步,对于实现医疗保障治理法治化、推进法治政府、法治社会建设具有积极意义。构建医保稽核制度宜处理好以下四种法律关系。
      一、医保稽核与协议管理的关系      《征求意见稿》规定,医疗保障稽核是指医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售药店履行医保协议情况,参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查。国家医疗保障局《关于印发〈医疗保障行政执法事项指导目录〉的通知》(医保发〔2020〕35号)规定,医疗保险稽核属于行政检查,其法律依据主要为《社会保险法》第31条规定即“社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗 机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员 提供合理、必要的医疗服务。”以及《社会保险稽核办法》(劳动部令第 16 号)规定。《社会保险法》第31条为关于定点协议的规定,并未规定社会保险经办机构有稽核权。《社会保险稽核办法》目前仍具有法律效力,但严格来说,其主要是依据《社会保险费征缴暂行条例》制定,而社保费征缴职能已经移交税务机关,该办法自身的法律基础已经不足。      在目前,实施医保稽核的法律依据主要是《社会保险法》第80条第2款关于“社会保险经办机构应当定期向社会保险监督委员会汇报社会保险基金的收支、管理和投资运营情况”之规定,第82条第2款关于“社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉,应当依法处理”之规定,以及第74条关于“社会保险经办机构通过业务经办、统计、调查获取社会保险工作所需的数据,有关单位和个人应当及时、如实提供”之规定。但      总体过于原则,      缺乏严谨的程序性规范,无法满足医保稽核的实际要求      。      医保稽核属于行政检查。行政检查(Administrative  Inspections)是行政主体基于其享有的行政职权,为了保障法律法规规章及有关行政命令、行政处理决定得到遵守和执行,依法对公民、法人或者其他组织守法和履行法定义务的情形进行检查、了解、监督的外部具体行政行为,是行政主体单方面强制性了解、督促和疏导的具体行政行为。对于行政检查,还应当与行政调查(Administrative Investigations)进行区分。行政调查是指行政主体为实现一定行政目的而收集、整理和分析有关资讯的活动。有认为两者是并列的,有认为行政检查包括行政调查,也有人认为行政调查包括行政检查。      医保协议是医疗保障经办机构与医疗机构、药品经营单位就医疗、药品服务供给订立的服务协议。根据最高人民法院《关于审理行政协议案件若干问题的规定》(法释      〔2019〕      17号)第一条关于“行政机关为了实现行政管理或者公共服务目标,与公民、法人或者其他组织协商订立的具有行政法上权利义务内容的协议,属于行政协议”之规定,医保协议的法律性质应当界定为行政协议。      作为行政检查的医保稽核与医保协议性质上差异很大。前者属于单方的、命令式、强制性法律行为,是行政执法的一种,而后者则是双方法律行为,具有自愿性,不属于行政执法方式。      一方面      ,一般而言,行政协议不能作为执法活动的法律基础,医保协议不能设定医保稽核的权限,不能直接依据医保协议实施医保稽核。上述司法解释第24条第2款规定,法律、行政法规规定行政机关对行政协议享有监督协议履行的职权,公民、法人或者其他组织未按照约定履行义务,经催告后不履行,行政机关可以依法作出处理决定。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)第29条 规定:“经办机构应当建立完善的内部控制制度,明确对定点医疗机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任及风险防控机制。完善重大医保费用支出集体决策制度。”第30条规定,经办机构应当“对定点医疗机构进行定期和不定期稽查审核”。在实施医保稽核时,可以此作为法律依据。      另一方面      ,医保协议作为独立的法律制度和法律行为,其履行与救济应当遵循自身的规范性要求,在没有明确法律、法规规定时,不宜通过医保稽核予以保障。例如,对于医疗机构的违约行为,医保经办机构可以作出要求其履行协议的书面决定;医疗机构收到书面决定后在法定期限内未申请行政复议或者提起行政诉讼,且仍不履行,协议内容具有可执行性的,医保机构可以向人民法院申请强制执行。
      二、医保稽核与行政监管的关系      《社会保险法》第77条规定:“县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查”。《医疗保障基金使用监督管理条例》第三章“监督管理”对医疗保障行政部门的监督检查等职责作了更为全面、完善的规定,如监督检查措施包括进入现场检查;询问有关人员;要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料,并作出解释和说明;采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料;对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存等。从行政法的视角来说,行政机关实施的行政监管是比较常见的执法检查与监管方式。      建立、完善医保稽核制度,需要处理好医保稽核与行政监管的关系。      首先      ,两者存在重叠的范围。医保稽核属于行政检查,而医保行政部门的行政监管也包括行政检查。应该如何界分两者的行政检查?基于“放管服”的改革要求,对于相对人来说,不宜实施重复监管,以改善营商环境。对于医保经办机构已经实施的稽核,除非存在严重瑕疵,行政监管原则上应予认可,同时可以要求相对人补充材料。医保经办机构尚未实施稽核的,可直接由行政机关实施监督检查,或者由经办机构配合行政机关实施监督检查,尽可能避免重复检查。      其次      ,医保稽核与行政监管的调适。从监管的广度和深度来看,行政监管更具有重要性,是医保监管的主体。医保稽核是医保经办的一部分,须在行政监管的指导下开展。但从工作的密切性、人员力量的配比看,医保经办工作贯穿于与相对人的关系,医保经办的全程工作都应当贯彻稽核观念,医保稽核的实施应当更频繁、更全面。不能因为行政监管的重要行为而忽略医保稽核的重要性,在日常工作中应当更加重视医保稽核。      再      次      ,针对适当情形,可以考虑由医疗保障行政部门委托医保经办机构实施稽核外的行政执法工作。一些行政措施如可能被转移、隐匿或者灭失的资料等,需要即时予以封存。该措施一般认为属于行政强制措施。如果只能由行政机关实施,可能错失关键性证据。《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十八条规定:“医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。”对于对相对人权益没有根本性影响,但对医保执法、追责极为重要的行政强制措施等,可以考虑根据这一规定,由医保行政机关委托经办机构在医保稽核中实施。
      三、医保稽核与行政监督的关系      在内部关系上,医保稽核要服从于行政机关的监督,两者是被管理与管理的关系。《社会保险法》第79条规定:社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查,发现存在问题的,应当提出整改建议,依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议;社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查,有权采取“查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料,对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存”“询问与调查事项有关的单位和个人,要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料”等措施。行政隶属关系、“三定”方案等充分确定了这一关系,这也是日常所认知的。      在外部关系上,医保稽核和行政监督是两种独立的法律行为,均具有独立性。其实施主体是独立的公法人,需要各自独自承担法律责任。这在日常工作中可能存在认识上的不足。医保经办机构作为独立的行政主体,不仅要服从、接受上级行政部门的领导,更要遵守法律、法规,对相对人负责。当医保稽核和行政监督完全一致时,两者之间没有冲突。但在特定情形下,两者对于法律事实、法律适用的理解可能不一致,当这种不一致发生时,并不一定意味着医保稽核是错误的;如果行政监督错了,医保稽核跟着错并不能免除自身的法律责任。因此医保稽核在接受行政机关监督的同时,应当提升自己的法律素养,坚持严格依法经办、依法稽核,在法治政府、法治社会、法治国家的构建中发挥更为积极的作用。      医保稽核对医保行政监督具有一般意义、社会意义上的监督关系。医保稽核机构应当发挥日常稽核的工作优势,研究分析具体案例,总结经验教训,在全力做法本职工作的同时,积极参与政策制定、规范性文件起草,为医保稽核提供更为完善的规则体系;行政机关也应当积极听取医保经办的诉求和回馈,借助医保稽核的经验打造更完善的医保监督体系,推动医保制度的良性发展。
      四、医保稽核与税务征缴的关系      由于医疗保险费的征缴职能已经移交税务机关,因此《征求意见稿》并未涉及医保费的征缴问题,这是正常的,但仅仅如此并不完全妥当。《社会保险法》第82条规定:“社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉,应当依法处理;对不属于本部门、本机构职责范围的,应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理。有权处理的部门、机构应当及时处理,不得推诿。”就该条来说,如果相关主体向医保稽核反映医保缴费的违法问题,医保稽核“应当书面通知并移交有权处理的部门、机构处理”,而非不予任何处置。      医保缴费是公民享受医保待遇的基础和前提,也是医保基金安全的重要内容,从保护公民医保权益、维护医保基金安全的视角,医保稽核不能完全无视医保缴费违法行为,只是需要协调好与税务机关的征缴职能关系。至少应当在如下三个方面处理好医保费征缴问题。      第一      ,将医保等社保缴费合法性作为确定和评价定点医药机构的核心条件。《政府采购法》第22条规定, 供应商参加政府采购活动应当具备的条件包括“有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录”“参加政府采购活动前三年内,在经营活动中没有重大违法记录”。医保采购虽然不属于政府采购,但参照这一规定,公共基金特别是社会保障资金,要求供应商依法缴纳社会保障资金,理所应当。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第2号)、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》(国家医疗保障局令第3号)对此未作要求,需要予以完善。可以在其评估中,列入依法缴纳医保费等社保费的要求。      第二      ,在实施相关稽核工作时,宜对医保缴费进行稽查。如因用人单位未及时参保导致个人无法享受医保待遇,个人仅仅反映医保待遇问题时,医保稽核应主动稽查医保缴费,发现用人单位存在医保缴费违法行为,及时移送税务机关处置。      第三      ,针对相对人投诉、举报医保缴费违法行为,应当做好咨询宣传解释工作,引导相对人向税务机关投诉、举报;也可以接受相关投诉、举报材料后,移交税务机关处置。

3. 医保稽核职责是什么

属于事业单位，主要职责如下：（一）负责本市医疗保险基金的预、决算编制及管理、支付、稽核工作。（二）负责本市医疗保险个人账户管理及资金的结算、支付工作。（三）负责本统筹区社会保险医疗费用复审、结算及就医管理工作。（四）负责本市公费医疗管理和公务员基本（补助）医疗费用复审、结算及就医管理工作。（五）负责新医改方案的组织实施以及非统筹区参保人在本市就医医疗费用代办结算、就医管理服务工作。（六）负责与社会保险定点医、药机构签订医疗服务协议，并进行相关政策宣传、业务培训；协助劳动保障行政部门对定点医、药机构执行政策、规定及医疗服务协议等情况进行指导、监督、检查和定期考评、考核，对住院定点医疗机构实施驻点监督管理工作；负责定点医、药机构的记账医疗费用审核工作。（七）负责对二级经办机构办理的门诊特定项目以及二次返院、转诊转院、异地就医审批等业务事项进行监督检查。（八）负责社会保险医疗经办业务管理服务标准、规程、宣传资料的编写，提供相关业务的查询、咨询服务，受理有关投诉工作。（九）负责对社会保险医疗业务信息系统提出需求及测试，负责标准库建设及数据管理维护工作。（十）组织、参与社会保险医疗经办业务、相关政策的调研及统计分析。（十一）负责二级医疗保险经办机构的统筹、指挥和管理。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

4. 医保稽核职责是什么意思

属于事业单位，主要职责如下：（一）负责本市医疗保险基金的预、决算编制及管理、支付、稽核工作。（二）负责本市医疗保险个人账户管理及资金的结算、支付工作。（三）负责本统筹区社会保险医疗费用复审、结算及就医管理工作。（四）负责本市公费医疗管理和公务员基本（补助）医疗费用复审、结算及就医管理工作。（五）负责新医改方案的组织实施以及非统筹区参保人在本市就医医疗费用代办结算、就医管理服务工作。（六）负责与社会保险定点医、药机构签订医疗服务协议，并进行相关政策宣传、业务培训；协助劳动保障行政部门对定点医、药机构执行政策、规定及医疗服务协议等情况进行指导、监督、检查和定期考评、考核，对住院定点医疗机构实施驻点监督管理工作；负责定点医、药机构的记账医疗费用审核工作。（七）负责对二级经办机构办理的门诊特定项目以及二次返院、转诊转院、异地就医审批等业务事项进行监督检查。（八）负责社会保险医疗经办业务管理服务标准、规程、宣传资料的编写，提供相关业务的查询、咨询服务，受理有关投诉工作。（九）负责对社会保险医疗业务信息系统提出需求及测试，负责标准库建设及数据管理维护工作。（十）组织、参与社会保险医疗经办业务、相关政策的调研及统计分析。（十一）负责二级医疗保险经办机构的统筹、指挥和管理。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

5. 医保审核都审核什么

医保审核工作者职责如下：1、需要从医疗费用的明细清单中划分出可报、非可报的项目。对每一项处置费、治疗费，核实到具体明细，并区分出自费项目；2、必须对每一项检查、治疗、药品、处置与病历进行核对，确保所有支出费用真实可靠；3、在审核病历之时要注意患者是否在保险范围之内；4、必须对药品的使用合理性进行审核，要确保符合保险合同条款约定，核对是否属于三个医保目录内的药品。医保审核，实际上就是保险公司的医疗审核专员岗位。该岗位一般情况下主要是对索赔人员提供的病历、发票、用药明细进行审核，确定哪些费用是本公司理应赔付的，剔除那些与本次事故无关的用药和超出医保范围的用药，最终确定应该赔付金额。【法律依据】《中华人民共和国社会保险法》第二十三条  职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十七条  参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。第二十九条  参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十一条  社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

6. 医保审核是什么意思

法律分析：医保审核主要是报销药费，特种病办理，异地安置办理。具体分为：基本医疗，工伤，失业，生育，离休，退养，城镇居民，城镇无业几大类。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》 第十三条 定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

7. 医保稽核归属什么部门

离职后医疗保险可以转个人缴纳。与原单位解除劳动关系并办理完结相关手续，可以以灵活就业人员身份续缴社会保险费(包括养老、医疗)。首次续缴医疗保险费时，持《社会保险证》或《职工医疗保险手册》，享受失业金期间的《就业失业证》到社会保险基金征收稽查处办理缴费核定后，持《审核单》到地税局缴纳社会保险费就可以了。职工医疗保险补缴：一、医保机构征缴部门根据医疗保险欠费情况，建立欠费数据信息，填制《社会保险费补缴通知单》，通知参保单位补缴欠费。二、对因筹资困难，无法一次足额缴清欠费的参保单位，医保机构征缴部门与其签订社会保险补缴协议。如欠费单位发生被兼并、分立、破产等情况时，按下列方法签订补缴协议。1、欠费单位被兼并的，与兼并方签订补缴协议。2、欠费单位分立的，与各分立方签订补缴协议。3、欠费单位进入破产程序的，与清算组签订清偿协议。4、单位被拍卖出售或租赁的，与主管部门签订补缴协议。三、参保单位根据《社会保险费补缴通知单》或补缴协议办理补缴，医保机构征缴部门予以受理，并通知医保机构财务管理部门收款。四、破产单位无法完全清偿的欠费，医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。五、医保机构征缴部门依据财务管理部门传来的职工医疗保险补缴欠费到账信息和稽核监督部门传来的核销信息，调整参保单位欠费信息。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

8. 社保稽核什么意思

法律分析：社保稽核是指社保经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。
法律依据：《社会保险稽核办法》
第二条  本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。
第三条  县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。
县级以上社会保险经办机构的稽核部门具体承办社会保险稽核工作。