医保举报奖励办法实施细则

1. 医保举报奖励办法实施细则

太和县医疗保障局  太和县财政局      关于印发《欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》(试行)的通知      各乡(镇)人民政府、开发区管委会、县直各单位、各医保定点医药机构:      根据工作需要,现将《欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施细则》(试行)印发给你们,请认真贯彻执行。      太和县医疗保障局            太和县财政局      2021年1月3日      欺诈骗取医保基金行为举报奖励的实施      细则(试行)      第一章 总则      第一条  为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金违法行为,确保医疗保障基金安全,根据《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》、阜阳市医疗保障局、财政局《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》(试行)等法律法规,制定本实施细则。      第二条 公民、法人或其他社会组织(以下简称举报人)对我县医疗保障经办机构工作人员、定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员,以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报,提供相关线索,经查证属实,应予奖励的,适用本细则。      聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。      举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员的,不适用本细则。      本细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、医疗救助以及城乡居民大病保险等补充医疗保险等专项基金。      第三条 县医疗保障部门按照职责分工负责医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。      受理的跨县举报,由两个或两个以上县区医疗保障部门分别调查处理的,相关的医疗保障部门分别就涉及本区域内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。      第四条 本细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为主要包括:      (一)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为      1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医疗保障基金      的;      2.为参保人员提供虚假发票的;      3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;      4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的;      5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;      6.挂名住院的;      7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支      出的;      8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。      (二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为      1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;      2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的;      3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;      4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的;      5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。      (三)涉及参保人员的欺诈骗保行为      1.伪造假医疗服务票据,骗取医疗保障基金的;      2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的;涉及参保人员的其他欺诈骗保行为;涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为;      (四)涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为      为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的;违反规定支付医疗保障费用的;涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。      (五)除以上所列行为之外的其他欺诈骗取医疗保障基金行为,均属举报范围。      第二章  举报途径      第五条 太和县医疗保障局举报电话为:0558-8669902,举报电子邮箱为:289654266@qq.com,举报信函地址为:太和县医疗保障局基金监管和法规股(太和县城关镇剑光城中心二楼)。      举报人可通过开通的一种举报途径举报,也可同时通过多种途径举报。      第六条 举报人可以直接向县医疗保障部门进行举报,也可以向上一级医疗保障部门进行举报。      第七条 举报人可实名举报,也可匿名举报。      本细则所称的实名举报,是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。      匿名举报,是指举报人不提供其真实身份的举报行为。但如果举报人希望获得举报奖励,需提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式,使医疗保障部门事后能够确认其身份,兑现举报奖励。

2. 违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法

法律分析：任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。
法律分析：任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。
法律依据：《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

3. 举报违法违规使用医保基金行为奖励金额？

医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元。案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。文件依据：《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》

4. 举报违法违规使用医保基金行为奖励如何领取？

举报人应当在收到领取奖励通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明领取奖励。委托他人代领的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明。举报人逾期未领取奖励的，视为主动放弃。联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖，自行内部分配。文件依据：《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》

5. 多人、多次举报违法违规使用医保基金行为奖励规则？

多人、多次举报的，奖励按照以下规则发放：（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处多次举报的，奖励不重复发放；（二）两名以上举报人分别举报同一违法违规使用医疗保障基金行为，且举报内容、提供的线索基本相同的，奖励最先举报人；（三）两名以上举报人联名举报的，视为同一举报人发放奖励。文件依据：《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》