中国医疗保险制度改革研究

1. 中国医疗保险制度改革研究

20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中国特色的医疗保险制度。 

1 中国医疗保险制度情况 

我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。 

2 现行社会医疗保险制度存在的缺陷 

在《决定》颁布实施的4年多时间里所取得的成绩有目共睹。但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，主要体现在以下几个方面。 

2.1 公平性问题 尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。其次，单纯就城镇来看，根据《决定》的要求，参保人群的覆盖范围为城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，至于乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加，则由各省、自治区、直辖市自行决定。事实上，各省市在实施中原则上将后者均列入医疗保险计划中。但是，从实施效果看，由于受企业（包括个人）的支付意愿和支付能力所限，实际参保人群覆盖面有很大的局限性，从而导致一大部分人群的医疗需求毫无保障，愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职工和效益较好的国有企业、集体企业的在职职工，而民营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民、城镇弱势群体（包括下岗失业人员、低收入职工、大病、重病和特殊病患者、体弱多病的退休人员）参保率很低，原来享受公费医疗的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围，涌入城镇的大量外来劳务工者也完全没有医疗保障。由于社会人群参保率低，参保职工年龄结构又趋于老化，这会使保险基金的积累性减弱，并逐渐萎缩:一方面使得保险统筹基金的横向社会互助互济性差，不能均衡医疗费用负担;另一方面也会导致个人账户的纵向积累保障作用大大减弱。这既不利于分散医疗风险，又没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性，同时，也危及了医疗保险体系的可持续发展。 

2.2 基金平衡问题 基金平衡是医疗保险体系有效运行的关键，也是医疗保险制度可持续发展的前提。就目前来看，全国各省、市、城镇职工基本医疗保险基金均存在同样的问题，即基金收支不平衡，社会统筹基金保障程度低，个人账户支付能力弱，无法满足参保人的基本医疗消费需求。 

目前的现状:一方面，由于前述社会人群参保率低、结构老化等原因，基金的积累性在减弱甚至萎缩，而政府并没有给予基金以财政支持，加之许多单位应参保不参保，无故拖延保费的缴纳，漏报、瞒报工资基数来逃避缴费，致使基金的筹资水平很低;另一方面，从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。 

2.3 补充医疗保险问题 社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。 

我国的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表现在:（1）医疗改革不到位，相关法律法规不配套;（2）缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;（3）保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场的不同要求。

2. 中国医疗保险制度的现状与思考

文章在系统回顾我国改革开放以来的医疗保险制度改革与建立过程的基础上，分析了我国目前正在推行的城镇职工基本医疗保险制度中存在的问题，这些问题突出表现在医疗保险的社会化程度不高，覆盖范围过小。建立覆盖全体社会成员的医疗保险制度是解决目前医疗保险制度存在问题的主要方向。同时，医疗保险制度的完善与整个卫生事业的协调发展是分不开的，强调重视预防保健是降低医疗费用的根本途径。医疗保险制度的建立与实施不应孤立看待，而应纳入全社会发展与改革的全过程中，充分利用业已存在的社会资源，避免重复浪费。 


一、我国医疗保健制度中存在的问题195 1年 2月 ,中央政府颁发了《中华人民共和国劳动保险条例》 ,规定全民所有制和集体企业职工享有劳保医疗。 195 2年 6月 ,颁发了《关于各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防措施的指示》 ,规定公费医疗的对象为各级党政团体和事业单位的工作人员及残废军人 ,其待遇与劳保医疗基本相同。公费医疗和劳保医疗构成了我国城镇职工医疗保障的基本框架。我国医疗保健制度的建立和实施对于保障劳动者健康发挥了重要作用。随着经济体制改革的不断深化 ,医疗保健制度本身存在的…

3. 我国医疗保障制度改革的趋势有哪些

　　（一）扩大覆盖面，尽快实现全民医保的目标。主要措施：一是全面解决历史遗留问题。在将关闭破产国有企业退休人员全部纳入城镇职工医保的基础上，争取2010年统筹解决其他关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保问题。二是推进大学生参保。将新入学大学生全部纳入城镇居民医保，已经参加商业保险的大学生做好衔接，保障其基本医疗。三是加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，落实选择参保政策，提高参保率。四是新农合参合率继续保持较高水平。同时，按照全民医保的目标，探索建立引导各类人员长期参保的机制，减少有病参保、无病退保的“逆向选择”。
　　（二）提高并均衡医疗保障待遇水平，保障人民群众基本医疗。主要措施：一是提高封顶线。2010年所有统筹地区城镇职工医保、城镇居民医保和新农合统筹基金最高支付限额分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和全国农民人均纯收入的6倍以上，今后随着经济社会发展，继续提高。二是提高住院医疗费报销比例。2010年城镇居民医保和新农合政策范围内住院费用报销比例达到60%以上，职工医保政策范围内住院费用报销比例也要有所提高。同时，考虑均衡职工医保、居民医保和新农合的待遇水平，不断缩小差距，促进社会公平。三是进一步降低大病、重病患者个人负担。在规范相应的治疗指南和疾病治疗服务包的基础上，逐步探索解决白血病、先天性心脏病等儿童重大疾病患者个人负担过重的问题。四是拓宽保障范围。2010年城镇居民医保门诊统筹扩大到60%的统筹地区，新农合门诊统筹达到50%（力争达到60%）的统筹地区，争取用2-3年时间在全国全面推开，逐步解决人民群众常见病、多发病的医疗费用负担问题。五是加大医疗救助力度。在资助城乡所有低保对象、五保户参保的基础上，对其经医保报销后仍难以负担的医疗费用给予补助。逐步开展门诊救助，取消住院救助病种限制。探索开展重特大疾病救助办法。
　　（三）加强医疗保险管理，提高基金使用效率。主要措施：一是从2010年开始编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理更加科学、规范。基金结余较多的地区，通过编制“赤字预算”等办法，扩大覆盖面，提高待遇水平，限期释放过多的结余。二是提高医疗保险统筹层次，2011年基本实现市级统筹，增强基金共济能力。参保人数较少、共济能力差的省区，逐步探索实现省级统筹。三是加强医疗服务管理，推行定点医疗机构分级管理等制度，充分发挥医疗保险对医疗服务的监督和制约作用。四是改进支付方式，推行按人头付费、按病种付费、总额预付等，2010年选择部分临床路径明确的疾病进行试点，逐步在有条件的地区推广。
　　（四）改进医疗保险服务，方便参保群众。主要措施：一是推行直接结算，减少个人垫付医药费用，着力解决参保人员“跑腿”和“垫支”问题。以“一卡通”为重点，完善医疗保险信息系统。2010年80%的统筹地区实现医疗费用医保机构与医院直接结算，个人不垫付医药费用。二是以异地安置退休人员为重点，改进异地就医结算管理服务。通过提高统筹层次，减少异地就医人数；推进省内联网结算，尽快实现同省跨城市异地就医直接结算；探索建立区域经办机构协作机制，逐步解决参保人员跨省异地就医结算问题。三是做好基本医疗保障关系转移接续工作，做到手续简便、流程规范、数据共享，方便广大参保人员接续基本医疗保险关系和享受待遇。四是充分利用社会资源，探索委托具有资质的商业保险机构等提供医疗保障服务，最大限度方便参保人员。

4. 中国医疗保险制度改革政策与管理

肯定新医药卫生体制改革的重大进展,并不是完全否定前一阶段的医药卫生体制改革。应当看到,前一阶段的改革虽然在覆盖面上有较大局限性,但当时提出的建立与社会主义市场经济相适应的医药卫生体制的改革方向基本正确。例如,坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主、中西医并重的方针,实行政事分开、医药分开、营利性和非营利性分开,强化政府责任和投入,完善国民健康政策,健全制度体系,实行全行业管理等,这些在今天看来一点也不过时。许多具体政策和措施的实践还为新医药卫生体制改革提供了经验,打下了基础。当然,回顾前一阶段的医疗保险制度改革,也有不少具体问题值得进一步研究。例如最近看到王东进会长在《回顾与前瞻——中国医疗保险制度改革》一书中指出:“后来在实践中发现,个人账户的增强个人自我保障和节约意识这一功能体现得并不强,且管理难度大、成本高,有待调整改进。”我完全赞同这一实事求是的分析,我也曾多次写文章表达同样的看法。国内外的经验证明,医药卫生体制改革是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。我国人口多,人均收入水平低,城乡、区域差距大,又长期处于社会主义初级阶段,这一基本国情决定了深化医药卫生体制改革较之其他国家,更是一项十分复杂艰巨的任务。现在医药卫生体制改革的方向已经明确、框架基本构筑,关键在于落实。我相信,经过长期艰苦努力和坚持不懈的探索,我们一定能建立符合我国国情的医疗保险制度和医药卫生体制。
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5. 中国医疗保险制度改革研究

2.4医疗机构改革问题我国医疗服务市场目前存在的主要问题，从横向上来看是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。3建立有中国特色的医疗保险制度3.1协调社会经济发展，科学规划，加强医疗保险制度的宏观指导医疗保险制度作为一项重要的社会政策，所涉及的社会活动范围非常广泛，成为与各参保人员不可分离、密切相关的社会活动。因此，需要制定一个既符合社会经济发展水平，又能满足人们医疗需求为目标的中、长期医疗保险事业发展规划，以指导社会发展、协调社会、经济发展关系，并使之成为人们社会行为的行动指南。通过医疗保险事业规划，实施为参保者提供与社会经济发展水平相适应的基本医疗保障，努力实现社会经济与医疗保险事业相互协调和可持续发展。从长计议，立足长远，科学、民主地谋划未来医疗保险事业，正确认识和处理社会经济发展与医疗保险事业发展的相互关系，协调社会经济发展与医疗保险事业的发展规模、速度、比例，确定符合社会经济发展要求的基金筹集与使用、费用分担与费用制约机制，准确地把握全局与局部、眼前与长远、总体与单位等各类规模、速度、比例指标，正确处理国家、集体、个人利益，协调医疗保险管理方、医疗服务提供方、参保人员等各种医疗保险关系，按照社会需要合理分配社会资源，实现资源的合理配置，避免浪费。在动态中求平衡，在平衡中求发展，在发展中求平衡，使医疗保险制度运行处于良性循环中，促进医疗保险事业不断进步，使更多的社会成员享受到更多的医疗保险所带来的利益。3.2加快医疗保险的立法步伐，构筑起医疗保险法律保障医疗保险制度改革是为了保障全体劳动者的基本医疗需要而由国家强制实施的，具有强制性、互济性、公平性的特点。因此，为保证其目标的实现，只有通过法律途径由国家立法实行。医疗保险基金是为参保人员在出现疾病风险时提供资金保障而建立起的一道健康安全网，是全体参保人员的“保命钱”，其作用的发挥意义深远且重大。而现今其相关立法的不健全、滞后，对危及医疗保险基金安全的行为，相关法规条款针对性不强，处罚力度较弱，甚至于执法处罚无据，难以有效地发挥法律处分的强力作用，以达到惩戒警示的目的。为此，建议尽快将医疗保险列入立法计划，加快医疗保险法规立法，从而构筑起一道医疗保险基金安全的法律保障防线，以保证医疗保险制度的运行，是当前医疗保险工作的紧迫任务。3.3加强医疗保险政策动态研究是医疗保险制度改革中科学决策的重要前提社会经济的发展、科技的进步与人们健康意识的提高，使人们对医疗的需求不断提高，旧的医疗保险政策只能适应原有的基本医疗需求，不能解决变化了的客观情况，甚至为解决以往的矛盾或问题而引起新的问题。影响医疗保险发展变化的关系较多，各种矛盾错综复杂，各种原因千差万别，各种因素相互作用、互为因果，情况较为复杂。医疗保险制度政策研究是为预防在医疗保险制度施行过程中可能出现的新矛盾，及时解决医疗保险制度施行过程中出现的新情况、新问题，是医疗保险制度改革科学决策的重要前提。因此，只有加强医疗保险制度过程管理和动态研究，择机调整医疗保险政策，以避免或减少因为医疗保险政策滞后而造成的对医疗保险制度及医疗保险基金的冲击和浪费现象，不断完善医疗保险制度，才能有效地发挥医疗保险政策作用，才能满足日益发展变化的医疗需要，保证医疗保险制度的稳步运行。3.4开源与节流并举，重在节流合理利用医疗保险基金是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。新的《医疗事故处理条例》的出台对医院在医疗安全上的要求更高、更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，社会医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。医疗保险基金收入并未与医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使医疗保险变成无源之水，无本之木，最终会使整个医疗保险制度改革功亏一篑，失信于民。因此，就目前而言，既要开源也要节流，开源与节流并举，把节流放在首位，加强医疗费用控制，提高医疗保险基金的使用效率，合理有效地利用医疗保险基金，保证医疗保险可持续发展。3.5加强引导，引入竞争，合理配置医疗资源，促进社区医疗机构建设由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干预必不可少。就目前来讲，社区医疗机构的建设尤显突出，政府部门应通过宏观管理，搞好卫生资源规划、配置，制定相关扶持社区医疗卫生的政策，鼓励引导各种社会资金参与社区医疗卫生建设，多渠道、多方位地加大社区医疗机构的投入力度，加大培养适应社区医疗卫生需求的通科医生，提高社区医疗机构服务水平，创造良好的社区就医环境，在群众中树立良好的形象。医疗保险管理部门在确定医疗机构的定点上，依据社会平均成本或先进成本制定费用支付标准和规范，依据医疗保险实际情况合理布局，确定为参保人员提供医疗服务所需卫生资源量，打破垄断，引入竞争，扭转被动局面。引导医疗机构通过内部挖潜，降低成本，改善服务，提高经济效益，同时，对符合条件的社会医疗机构给予政策支持，加快定点步伐，并从医疗保险结算政策，标准上适当倾斜，以吸引参保患者就近就医，方便参保病人，降低医疗成本，真正实现“小病在社区、大病在医院”。
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6. 试述国外医疗保险制度对我国医疗改革的影响

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本文通过对我国当前社会保障基金筹集的现状、问题的分析，说明必须建立由国家、企业、个人三方共同承担社会保障基金的筹集模式，并且在此基础上进一步分析了三方各自在资金筹集中的地位和责任，明确了各自应承担的方式和份额，以及对基金筹集的财政管理问题。以社会救助、社会保险和杜会福利为基本内容的社会保障制度作为现代市场经济的一个重要组成部分和标志，已广为人们所认识和接受。综观当今实行市场经济比较成功的国家，都无一例外的有着比较完备的社会保障体系。我国社会保障制度的改革起步较晚，一度成为制约国有企业改革和整个国民经济发展的滞后因素。而社会保障制度改革的首要环节和核心问题是建立符合市场经济体制总体要求的社会保障基金筹集渠道，因为按照一定的原则和模式筹集和建立社会保障基金是社会保障制度得以建立并正常运行的前提和财力保证。一、我国当前基金筹集的现状及问题回顾我国社会保障制度发展的历程，大体上可分为两个阶段：第一阶段是从新中国成立至十一届三中全会以前，这一阶段从1951年政务院颁布《中华人民共和国劳动保险条例》开始，在城镇全民所有制企业和行政事业单位逐步建立了以劳动保险为核心内容的社会保障制度，这一阶段基金的筹集主要由国家和企业负担，职工个人不负担任何社会保障费用。第二阶段是从改革开放开始，特别是十四届三中全会提出将建立社会保障制度作为经济体制改革的内容和目标以后，我国有步骤地进行了以养老、医疗、失业为重点的社会保障制度改革，出台了一系列有关养老、失业、职工医疗等方面的暂行规定，并在全国陆续选定了若干城市作为试点，以积累经验、发现问题，为全国性推广奠定基础。这一阶段在筹资方式上进行了一步步的改革，先后实施过多种筹资方案。后来在全国大面积推行了企业职工养老金社会统筹办法，起步阶段以市县为统筹基本单位，参加统筹的企业采取“以支定收、现收现付”的办法。到1993年末，国有企业全部实现了市县级以上统筹；集体企业的职工养老保险统筹达到1927个县；外商投资企业统筹达到800多个县。在此基础上，国家又决定逐步提高各地社会统筹的层次，从市县级统筹逐步过渡到省级统筹。由此可见，经过几年的改革，我国社会保障基金的来源和筹措方式目前正处在新旧交替的特殊阶段。一方面，旧的传统计划经济体制下的资金筹措模式已经渐渐解体，而另一方面新的适应市场经济体制要求的筹资方式还刚刚起步，远未达到规范化、系统化的要求。这种新旧交替的现状导致了现阶段各种相互矛盾的做法并存的局面，出现了过渡阶段特有的特点，也存在明显的问题。首先，虽然国家不再统揽一切社会保障经费的筹措，但国家和企业的负担仍然很重。国家负担重除了因为由国家财政支撑的项目如社会救济、社会福利、优抚安置等继续由国家负担外，还因为国家目前还负担着一部分本应由三方共同分担的社会保险费用。如目前行政事业单位离退休人员的离退休费实际上是由国家财政在负担；虽然在“两江”等地进行了职工医疗制度改革，但就全国范围而言，公费医疗制度的基本框架也依然没有实质性变化。企业在现阶段的负担仍然过重。据统计，到1993年末，全国共计有59万户各类所有制企业，8000多万职工和近2000万退休工人参加了退休费用社会统筹，分别占城镇企业职工的60％和退休人员的80％。但就费用的筹集来源而言，绝大部分由企业统筹，个人缴费率还不足1．5％。其次，与国家和企业负担过重相联系，特别是由于企业负担过重，又导致社会保障基金收缴困难。有的地方强制性统筹甚至演变成了“友情”募集。以1993年养老保险基金的收缴情况为例，全国平均收缴率为86％，较往年下降7％一8％，有的市、县情况更为严重。基金收缴困难存在客观原因，当前国有企业亏损严重，在这样的情况下再负担过重的社会保险费用实在难以承受，而在国家行政强制统筹收费的情况下，企业也只有采取拖欠的办法。第三，由于采取行政方式，按各地具体情况征收统筹基金，而统筹的范围层次以市县为主，省、地、县各种规格的均有，交纳统筹基金的比例和计算办法，不同地区、不同所有制性质均存在差异，这导致出现一个突出问题，即各地各自为政，各地方财政和企业的负担水平极不平衡，从而社会保障的社会性未能得到充分体现，降低了统筹基金分担社会风险的能力。第四，基金多家负责筹集，管理体制不畅，基金筹集欠规范。目前我国社会保障基金的筹集，涉及到劳动、人事、卫生、民政、财政以及行业系统统筹部门和保险公司，特别是许多部门都错误地把养老保险视为一块肥肉，各争一块，造成政出多门、多头经办、标准各异、业务交叉的“多龙戏水”局面，直接影响到社会保障制度的声誉。而今年劳动与社会保障部的成立，标志着社会保障工作将逐步走向统一，这一问题也将相应得到解决。可见，从克服我国目前社会保障资金筹集上的缺点，规范社会保障资金的筹措渠道，减轻国家和企业负担等诸多方面考虑，我国应借鉴国外经验，建立由国家、企业和个人三方共同负担社会保障基金的筹集模式，以给我国社会保障事业提供可靠的资金来源。二、国家、企业、个人三方共筹基金的筹资渠道按照三方共同负担的原则，国家、企业（劳动者所在经济单位）及劳动者个人都要按照一定的方式和比例承担社会保险基金的筹集，并且通常是以国家立法形式明确下来的。（一）国家财政在社会保障基金筹集中的地位和作用在社会保障基金的筹集过程中，国家财政的地位和作用是不可忽视的。长期以来，我国社会保障基金的筹集主要依靠国家财政和企业，企业在计划经济条件下是统收统支的，所以实际仍是财政负担。社会保障制度改革的方向之一是社会保障社会化，要逐步减轻国家财政的沉重负担。因而今后国家财政在社会保障基金筹集中的作用应主要表现在以下几个方面：首先，它扮演的是组织者和管理者的角色。其首要任务是尽快建立和完善社会保障制度体系，搞好社会保障的立法工作以疏通、理顺社会保障资金的筹集渠道，为社会保障资金提供稳定的有法律依据的资金来源。另外，作为组织者和管理者，在有关的经济政策方面如税收、利率方面给予社会保障事业适度的优惠，以促进社会保障事业的发展。如：根据《民政部县级农村社会养老保险基本方案（试行）》规定，对于农村养老保险基金的筹集，国家要给予政策扶持，其扶持办法主要是通过对乡镇企业支付集体补助予以税前列支体现。其次，要适度承担一部分社会保障基金的筹集。政府在社会保障基金的筹集中主要应该承担的是那些只能由财政支撑的保障项目，包括社会救济、社会福利、优抚安置、社区服务四项。因为社会救济、优抚安置和社会福利属于国民收人再分配的范畴，体现国家对达不到基本生活水平的人群及特殊人群应尽的救助责任，体现公平的原则，只能是由国家财政支付资金。而社区服务起始阶段也是由财政支撑兴办的项目。以上保障项目资金的筹集是国家财政要承担的主要部分。除此之外，从国家财政对社会保险事业的支持角度看，国家财政主要负担以下两个方面：一是管理社会保险支出的行政费用，这是因为社会保险管理机构属于非营利性事业机构，其人员经费和公用经费开支理所当然应由财政支出。二是通过财政拨款弥补社会保险费用收支不足的部分，即在社会保险基金的筹集过程中，国家财政扮演着“最后出场”的角色，是社会保险的后盾。在社会保险基金的各个项目发生困难收不抵支的情况下，国家财政包括各级地方财政在内要给予适当补贴。诚然．社会保险基金的筹集应按照保险的原则，主要由企业和个人负担。目前世界上多数国家采用的均是这一方式。但社会保险一旦出现收不抵支的情况，财政必须给予补贴。因为社会保险基金的管理是不允许出现收支不平衡的，具体而言，养老保险基金出现支付困难时。由同级财政给予适当补贴；失业保险计划发生困难时，由地方财政给予补贴。政府所承担的上述社会保障基金份额是通过财政预算拨款的方式进行的。即通过国家预算的转移性支出项目来完成，其资金的来源是政府的一般性税收，支出属于国家预算支出项目。在目前未设立单独的社会保障预算、国家财力不足的情况下，财政所能拨付的社会保障资金也受到整个国家财政收支状况的影响。但从规范社会保障基金筹资方式角度来说，应该明确国家财政究竟应承担多大的份额，给予哪些方面以最后补贴，并测算出这一部分所占的比例。这对于克服我国现行社会保障基金筹集缺乏刚性、非规范化的缺点是大有帮助的。目前，我国有关专家认为国家财政应承担的份额．比例大约是全部社会保障费用的30％一40％（含社会福利、社会救济基金支出在内），如果是在这个比例之间，国家的负担应该说是有所减轻的。这里还有一点值得说明，财政所承担的社会保障份额并非仅仅指中央财政，也包括各级地方财政在内，如失业救济发生困难即由地方财政予以补贴。由此可见，在社会保障基金的筹集中，国家主要承担的是那些只能由国家财政支撑的保障项目如社会救济、社会福利等，至于社会保险基金的筹集，国家只作为支持者、后盾的角色出现，主要还是依靠企业和职工个人。（二）企业和个人在社会保险基金筹集中的责任和义务在三方共同负担社会保障基金的原则下，劳动者所在经济单位（企业）和劳动者个人必须按照自己的承受能力承担相应的社会保险基金份额。根据我国社会保障制度改革的总体目标和要求，我国要逐步采取由企业与个人共同负担社会保障费（税）的办法，并实行养老、医疗保险的社会统筹与个人帐户相结合。社会保障费（税）将成为我国社会保险基金的主要来源。由企业和个人共同负担社会保险费，具体操作办法是；首先，由职工所在企业单位和职工本人以工资总额为基数，按照规定的比例向社会保险管理机构交纳社会保险费。然后，在企业为职工交纳的社会保险费中提取一定比例，形成统筹基金，以体现社会保险的社会互助性质，职工个人交纳的社会保险费及企业为职工交纳的社会保险费的另一部分则记人职工个人帐户。其中，统筹基金主要用于实行个人帐户之前已退休或即将退休的老年人的退休金或医疗费。个人帐户主要用于职工个人养老金或医疗费的支付。至于企业和个人所承担的具体比例各项基金有所不同：1、养老保险基金的筹集比例1995年3月，国务院下发了《关于深化企业职工养老保险制度改革的通知》，要求各地区按照国务院推荐的两个城镇企业职工养老保险制度改革方案中的一个方案改革本地区的企业职工基本养老保险制度，两个方案对我国养老社会保险基金的筹集渠道及基金的设立作了具体规定。各地按所选方案规定的比例迅速组织了基金筹集工作。到目前为止、已有22个省、市、区出台了社会统筹与个人帐户相结合的改革方案、全国已有61．7万户企业、8738．2万职工和2241.2万离退休人员参加了地方退休费用社会统筹、总覆盖面约为1．2亿人。据不完全统计，1996年城镇企业基本养老保险基金收入达1020亿元。但两种方案的实施也导致出现了全国各地个人帐户比例、企业缴费比例、管理层次和待遇支付标准的不同，为此于1997年8月国务院公布了《关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的决定》，要来各地按照新的统一的方案尽快实现并轨。方案重新规定企业和个人的承担比例。新方案规定，企业缴纳基本养老保险费的比例，一般不得超过企业工资总额的20％（包括划人个人帐户的部分），少数省、自治区。直辖市因离退休人数较多，养老保险负担过重，确需超过企业工资总额的20％的，应报劳动部、财政部审批。个人缴纳基本养老保险费的比例，1997年不得低干本人缴费工资的4％，1998年起每两年提高1个百分点，最终达到本人缴费工资的8％。有条件的地区和工资增长较快的年份，个人缴费比例提高的速度应适当加快。同时规定，按本人缴费工资11%的数额为职工建立基本养老保险个人帐户，其余部分从企业缴费中划入。随着个人缴费比例的提高，企业划入的部分要逐步降至3%。从上述新方案规定可以看出以下几点：规定了企业总的社会保障负担水平，这有利于减轻国有老牌企业的负担，为消除企业之间负担畸轻畸重的不公平现象提供了依据；在企业和个人承担的份额中，随着个人负担份额的逐年提高，企业负担呈逐年下降趋势。这体现了减轻企业负担、发挥个人在筹资中的作用的精神。2、医疗保险费用的筹集比例由于我国原有的医疗保险制度（公费医疗制度和劳保医疗制度）缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源、因而长期以来，我国一直存在着职工医疗经费紧张的问题，而另一方面有限的医疗资源又浪费惊人。经济体制改革以后，国家组织在江苏镇江和江西九江两地先行进行了职工医疗制度改革试点。1996年4月开始，试点又逐步扩大到57个城市。这些试点均采用了建立社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的医疗社会保险制度，其资金来源由用人单位和职工个人缴纳两方面构成。用人单位缴纳的比例，“两江”均规定改革之初以本单位在职职工工资总额与离退休人员费用总额之和为基数，暂按10%提取。今后根据经济发展和实际医疗费用水平变化适时调整。职工个人缴纳的比例，改革起步时暂按本人年工资总额的1％缴纳，今后随经济发展和工资增加逐步提高。为不过多增加职工负担，职工个人缴纳医疗保险费，应在增加工资的基础上进行。职工个人和用人单位按上述比例缴纳的医疗保险费要按一定比例分别进行社会统筹医疗基金和个人医疗帐户。镇江市职工医疗制度改革实施方案规定个人医疗帐户中的基金来源于三个部分：一是职工个人按年工资总额的1％缴费部分，二是用人单位按职工个人年工资总额10％提取的医疗保险基金，要按不同比例（45岁以上和45岁以下）计入个人医疗帐户；三是用人单位按退休人员个人年退休费用10％提取的医疗保险基金，其中一半划入个人医疗帐户。用人单位为职工缴费的其余部分及用人单位按退休人员个人年退休费用10％提取的医疗保险基金的另一半则进入社会统筹医疗基金，由当地社会保险机构集中调剂使用。九江市对个人医疗帐户及社会统筹基金的来源也有类似规定。事实证明，新的医疗保险制度很好地落实了医疗保险基金的筹集渠道问题，所以它既可以满足生病职工的医疗需要，同时也可以避免药品浪费等问题，提高了医疗资源的使用效益。3．失业保险基金的筹集比例我国的失业保险制度是在1986年7月国务院发布《关于国营企业职工待业保险暂行规定》之后逐步建立起来的。失业保险建立至今，发放了大量失业救济金和医疗费，并建立了一系列转业训练基地、生产自救基地，对解决我国失业人员基本生活问题起到了较好的作用。目前，失业保险基金的资金来源主要是企业缴纳的失业保险费。企业要按本单位职工工资总额的0．6％一l％向社会保险机构缴纳失业保险费，具体的缴费费率由企业所在地（省、自治区、直辖市）社会保险机构根据本地的失业状况确定；失业保险计划发生困难时，由地方财政给予补贴。职工个人不缴纳失业保险费。从世界上大多数国家的情况来看，失业保险基金的筹集均不同于养老保险，它一般都是由政府和企业（雇主）负担，职工个人不交纳或只交纳名义上的失业保险费，但鉴于我国目前及今后的人口和就业压力，我国宜拓宽失业保险基金的筹措渠道，按照三方共同负担的原则筹集失业保险基金，起步阶段职工个人所缴纳部分可以采取较低的比例，不致给职工个人造成负担。综上所述，在社会保障基金的筹集中，国家主要是通过财政拨款的方式来支撑、支持社会保障事业，企业和个人要按一定比例缴纳各种社会保险费。社会保障基金主要来源于这两条渠道，由三方共同负责。那么如何才能明确体现三方的权利与义务、规范三个行为主体的行为、保障三方严格履行自己的职责？这除了加强各项社会保障的立法、执法、宣传工作力度之外，将社会保障基金的筹集纳入国家预算进行统一管理，能从根本上有助于问题的解决。三、社会保障基金的筹集应统一纳入国家预算目前，我国虽然已经确立了国家、企业和个人三方共同负担社会保障费用的原则，并且已着手在养老、医疗等项目上实施或试点，但现在纳入国家预算的仅仅是由国家财政直接拨款的保障项目，如社会救济、社会福利、军人抚恤及行政事业单位的社会保障，并且行政事业单位的社会保障经费虽然包括在预算内，但与行政事业单位的经常性支出混淆不清。至于企业职工社会保障基金的收支，包括企业职工养老保险、失业保险及住房公积金等各项社会保障基金目前都由其主管部门管理，这部分社会保障基金目前还属于预算外资金范畴。这种局面在一定程度上造成了资金管理的混乱，致使各项基金提取的比例以及管理请水平偏高，结余投资运营混乱，流失、挪用、浪费现象时有发生。据调查，陕西省5年内共动用了养老保险基金2．5亿元。因此，为了保证国家、企业、个人各方筹集的社会保障基金能专门用于社会保障事业，必须尽快改变目前预算内、外分散管理的格局，将社会保障资金统一纳人国家财政预算管理。统一纳入财政预算管理，就必须单独建立社会保障预算，为此，首先要将现行的由经常性预算和建设性预算组成的复式预算改为由政府公共预算，社会保障预算和国有资产经营预算组成的三式预算，并重新划分收支。将社会保障方面的收支全部纳人社会保障预算统一核算、统一管理，也包括目前尚未纳人、属预算外资金的部分社会保障收支。社会保障预算和政府其他预算之间必须保持相互独立，特别要注是不得将社会保障收人用于弥补政府公共预算赤字或挪作其他用途。关于这一点是许多国家在实施社会保障预算实践中得出的普遍经验。其次要确定社会保障预算收人的来源。社会保障预算的收人主要来源于三方面：一是国家按照三方共同负担的原则面向全社会征收的社会作障税，目前我国是按照这一原则征收各类社会保险费；二是政府的社会保障拨款；还有社会保障基金积累部分的投资收益。社会保障税由财税机关会同劳动保险业务部门根据社会保障工作需要和可能共同制定其税率、征收范围，分别由个人和用人单位缴纳；政府社会保障拨款即应由国家财政负担的社会保障支出可直接从政府公共预算划转；投资收益是政府将社会保障基金的收支余额用于投资所获收益。同时还要确定社会保障预算支出项目。社会保障基金必须专款专用，主要用于拨付给劳动保险部门建立各项社会保障基金，具体包括养老保险基金支出，失业保险基金支出，工伤保险基金支出，医疗保险基金支出以及社会福利基金支出，社会救济支出等项目。各项基金的金额。应由财政部门纳入社会保障预算统一安排。最后是关于社会保障预算的收支平衡问题。建立统一的社会保障预算必须保持收支平衡。社会保障预算不同于政府其他预算，一般不得发生赤字。若发生赤字，应提高社会保障税的税率或重新调整社会保障支出的范围和标准，或者增加政府的社会保障拨款，以保证预算的平衡。而社会保障盈余应开展运营，主要用于购买国债以及银行储蓄，也可用于政府担保的投资项目，以确保社会保障资金的保值增值。将全部社会保障资金统一纳入国家财政预算，有利于强化对社会保障基金的管理，但也还必须解决相关的一些问题。如必须有相应的社会保障法律法规出台，作为准绳；要协调、规范社会保障各管理部门的职责和工作。最主要的是要改缴纳各类社会保障费为统一的社会保障税，并解决社会保障基金统筹层次过低问题。关于以社会保障税取代目前的规费形式已有许多文章述及，这里不再赘述。社会保障基金统筹层次过低问题的解决取决于几个方面的因素：一是社会保障税的开征，按统一的税率征税，统一各地基本保障水平，有助于问题的解决；二是各地经济及社会保障事业本身的发展速度、程度。目前国家已决定统一全国基本养老金收缴比例，这对于解决统筹层次过低问题是一大突破。相信随着整个社会保障制度改革的进一步深入，上述一系列问题将逐步得到解决，规范化的社会保障资金筹集渠道将逐步确立。综上所述，为了适应社会主义市场经济体制的总体要求，今后我国社会保障基金的筹集将按照三方共同负担的原则，主要依靠两条渠道：一条是社会保障税收人，它来自用人单位和职工个人按一定比例共同缴纳的社会保障税；一条是国家财政的转移性支出，它来自于国家的一般性税收收入。其中，社会保障税将逐步成为我国社会保障基金筹资的主渠道，而财政则构成我国社会保障基金的坚强后盾。上述两条筹资渠道均应统一纳入国家财政预算，建立社会保障预算进行管理和监督。

7. 我国医疗保险制度发展

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20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中国特色的医疗保险制度。1中国医疗保险制度情况我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。望采纳

8. 我国医疗保险制度发展

20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，并发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，建设有中国特色的医疗保险制度。1中国医疗保险制度情况我国的职工医疗保险制度建立于20世纪50年代初，包括公费医疗和劳保医疗两部分。这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用国家和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分职工的基本医疗需求得到满足与医疗资源浪费的现象并存，公费医疗和劳保医疗制度不统一。由于原有的这套医疗保险制度已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进职工医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的职工基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧城镇职工基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了城镇职工基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。望采纳
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