完善医疗保险服务管理

1. 完善医疗保险服务管理

1、根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构与零售药店定点资格条件。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围，特别是要逐步扩大社区卫生服务组织等基层医疗机构的定点范围。对定点零售药店要强化药师配备、处方管理等资格条件的审查。对从医院门诊药房剥离出来的零售药店，符合条件的要纳入定点范围。
2、进一步完善和细化医疗保险管理措施。确定定点医疗机构和定点零售药店必须签订定点协议。在定点协议中要根据医疗保险政策和管理要求，明确医疗服务内容、服务质量和费用的控制指标。对部分定点医疗机构，可以将管理措施落实到具体科室和医务人员；要明确考核指标和办法，考核结果要与医疗费用结算标准挂钩，建立激励和约束机制；对违规行为和违规费用要明确违约责任。
3、强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。要严格执行国家基本医疗保险用药管理规定。在与定点医疗机构的定点协议中，要根据定点医疗机构的级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标；在诊疗项目管理中要重点明确对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施；对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。
4、建立医疗保险监督检查制度。要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督管理制度。要通过向社会公布定点医疗机构医疗费用发生情况和药品价格信息、建立医药专家委员会、聘请义务督查员等措施，对定点医疗机构和定点药店执行医疗保险政策、服务质量和收费等情况进行舆论和社会监督。对违规的定点医疗机构和定点药店，经办机构要依据协议落实违约经济责任，必要时可与其终止协议；劳动保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。
5、加强基础建设，完善管理制度，树立服务意识，提高工作效率，规范和简化业务流程。在同一城市对医疗机构和零售药店要逐步实现统一定点。加强对异地安置人员和转诊、转院等异地就医人员的管理和服务，可通过跨地区确定定点医疗机构、委托异地经办机构管理等办法，按规定及时为异地安置和异地就医人员支付医疗费用。

2. 医疗保险监督的体系

医疗保险监督是医疗保险管理的重要组成部分，也是医疗保险管理过程中不可缺少的环节。医疗保险监督是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。具体说，是国家政府有关部门及医疗保险监管机构依法对国家、单位和个人缴纳的医疗保险费及医疗保险基金，医疗服务供方和需方行为、参保人及参保单位、医疗保险行政管理机构和经办机构及医疗保险工作人员等进行监督管理，以确保医疗保险市场的规范运行和保险人的正常经营，保护被保险人利益，促使医疗保险事业健康、有序发展的整个过程。【摘要】
医疗保险监督的体系【提问】
医疗保险监督是医疗保险管理的重要组成部分，也是医疗保险管理过程中不可缺少的环节。医疗保险监督是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。具体说，是国家政府有关部门及医疗保险监管机构依法对国家、单位和个人缴纳的医疗保险费及医疗保险基金，医疗服务供方和需方行为、参保人及参保单位、医疗保险行政管理机构和经办机构及医疗保险工作人员等进行监督管理，以确保医疗保险市场的规范运行和保险人的正常经营，保护被保险人利益，促使医疗保险事业健康、有序发展的整个过程。【回答】

3. 医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取哪些措施？

医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
一、进入现场检查；
二、询问有关人员；
三、要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；
四、采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；
五、对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；
六、聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
七、法律、法规规定的其他措施。

扩展资料
首部医保监管条例发布：
《医疗保障基金使用监督管理条例》于2021年2月19日发布，将于2021年5月1日起实施。该条例是我国首部医保监管条例。
条例首次明确参保人员义务，若个人以骗保为目的，将医保凭证交由他人冒名使用，或重复享受医保待遇等，将暂停其医疗费用联网结算3至12个月，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。同时，条例明确要求，医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
参考资料来源：央广网-首部医保监管条例发布！骗保将处骗取金额2倍以上5倍以下罚款

4. 什么是医疗保险监督

医疗保险监督是医疗保险管理的重要组成部分，也是医疗保险管理过程中不可缺少的环节。医疗保险监督是指享有监督权的监督主体，通过法定的方式，依据法定的程序对医疗保险系统中各方的行为进行监督和控制的综合管理过程。具体说，是国家政府有关部门及医疗保险监管机构依法对国家、单位和个人缴纳的医疗保险费及医疗保险基金，医疗服务供方和需方行为、参保人及参保单位、医疗保险行政管理机构和经办机构及医疗保险工作人员等进行监督管理，以确保医疗保险市场的规范运行和保险人的正常经营，保护被保险人利益，促使医疗保险事业健康、有序发展的整个过程。医疗保险监督的对象主要是：定点医院、定点药店、参保职工。其中，对定点医院医疗服务的监督最为关键。
转自百度百科。

5. 为何要加强基本医疗保险的医药服务管理？

加强基本医疗保险医药服务管理，是加强基本医疗保险基金支出管理，保证基金医疗保险医药服务质量的重要环节和措施。加强医药服务管理的目的，一方面是保证基本医疗保险投入获得良好的基本医疗保险服务，使参保人员获得切实的基本医疗保障；另一方面是保证基本医疗保险基金的合理支出有效使用，保证收支平衡，维持基本医疗保险制度的正常运转。
为了实现这两个目标，在基本医疗保险医药服务管理方面主要分三个方面、六条措施：即在医药服务方面对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；在医药服务范围方面制定基本医疗保险用药、诊疗、服务设施范围和给付标准；在社会保险和医药服务的经济关系方面制定科学合理的基本医疗保险费用结算办法。
除此以外，还要配套推进医药卫生体制的改革，从医药卫生制度上解决现有医药服务体制中存在的固有弊端，降低医药服务成本，提高医药资源利用效率，规范医药服务行为，保证医药服务质量。

6. 加强医疗服务管理

要确定基本医疗保险的服务范围和标准。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定基本医疗服务的范围、标准和医药费用结算办法，制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。各省、自治区、直辖市劳动保障行政管理部门根据国家规定，会同有关部门制定本地区相应的实施标准和办法。
基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院）和定点药店管理。劳动保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。社会保险经办机构要根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责确定定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医院机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在若干定点药店购药。国家药品监督管理局会同有关部门制定定点药店购药药事事故处理办法。
各地要认真贯彻《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发[1997]3号）精神，积极推进医药卫生体制改革，以较少的经费投入，使人民群众得到良好的医疗服务，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，在实行医药分开核算、分别管理，降低药品收入占医疗总收入比重的基础上，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。卫生部会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。国家经贸委等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

7. 社会医疗保险需方监督的意义

   
                 1、社会医疗保险体系是由基本医疗保险（个人帐户、统筹基金）、补充医疗保险（公务员医疗补助、企业补充医疗保险）和大额医疗费补充保险三部分组成。基本医疗保险是医疗保险体系的基础，实行个人帐户与统筹基金相结合，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。
  2、大额医疗费补充保险属于基本医疗保险的补充形式，是借鉴项商业保险机制为职工建立的大额医疗费命现保险形式。实践经验表明，它是参保人员必须参加的补充保险形式。资金主要用于支付基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用。
  3、大额医疗费补充保险金由用人单位缴纳或由用人单位与其职工（包括退休）人员）共同缴纳。由省社会医疗保险中心将费用集中向商业保险公司再投保，并监督赔付全过程。
  4、公务员医疗补助是国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，国家为保障公务员医疗待遇水平不降低而建立的医疗补助制度。是对统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费、住院和长期门诊慢性病医疗费个人负担的部分给予适当补助。原享受公费医疗的事业单位可参照此办法执行。
  5、企业补充医疗保险是指一些经济条件较好的企业在参加基本医疗保险的基础上，可以为职工和退休人员建立补充医疗保险。支付项目类似公务员医疗补助，但单位有更多的自主权。
  6、商业医疗保险是社会医疗保险体系的补充形式，是单位和个人自愿参加的。国家鼓励个人参加商业医疗保险。

8. 什么是医疗保险监督

医疗保险经办机构：各市县的人力资源和社会保障局下属的经办基本医疗保险制度具体事务的组织机构。主要职责：1、负责办理社会保险登记。2、负责社会保险费核定并确定用人单位缴纳工伤保险费的费率。3、负责建立管理用人单位社会保险档案，保管缴费数据和申报、支付或结算凭证等。4、负责建立管理参保人员缴费记录和社会保险待遇权益记录。5、负责审核支付社会保险待遇。6、负责提供社会保险查询、咨询等相关服务。7、负责定期向社会公布参加社会保险情况以及社会保险基金的收入、支出、结余和收益情况。8、定期向社会保险监督委员会汇报社会保险基金的收支、管理和投资运营情况。9、负责与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。10、负责受理社会保险的举报、投诉。

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