医保怎么调查核实？

1. 医保怎么调查核实？

法律分析：
（一）主动监督
也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控，或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。
如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核，属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核，剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家和管理人员进行可行性的审核等。
（二）被动监督
也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。主要有：
1、日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提供者支付费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。对于前者往往采取抽样检查的方法。
2、由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。
3、通过医疗保险服务中的投拆进行调查。
4、普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。

法律依据：
《中华人民共和国社会保险法》 第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

2. 医保调查都调查核实什么

医保调查调查核实的重点包括：抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，重点核实民政等相关部门认定为见义勇为行为的证明材料；职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，重点核实劳动能力鉴定委员会的鉴定结论书和革命伤残军人证。具体来说，医保调查调查核实的重点包括：1、发生事故伤害的，重点核实事故时间、地点及受伤害原因；2、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力伤害的，重点核实工作职责、申请人是否存在过错以及公安部门的证明材料；3、患职业病的，重点核实职业病诊断及鉴定机构的资质、职业病诊断及鉴定证明书的真实性和是否符合国家的规定要求、格式以及职业病接触史；4、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，重点核实因公外出的手续和事故原因；5、上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，重点核实事故责任和上下班的时间、路线是否合理；6、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，重点核实发病时间、医疗机构初次接诊时间、死亡时间及死亡原因；7、抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，重点核实民政等相关部门认定为见义勇为行为的证明材料；8、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的，重点核实劳动能力鉴定委员会的鉴定结论书和革命伤残军人证。法律依据《工伤保险条例》第十四条  职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

3. 医保调查都调查核实什么

1、身份证或社会保障卡的原件。
2、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件。
3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件。
4、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件。
5、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件。
6、定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件。
7、如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

4. 医保怎么调查核实

（一）主动监督也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控，或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核，属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核，剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家和管理人员进行可行性的审核等。（二）被动监督也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。主要有：1、日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提供者支付费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。对于前者往往采取抽样检查的方法。2、由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。3、通过医疗保险服务中的投拆进行调查。4、普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

5. 医保调查都调查核实什么

法律分析：出险情况。如医疗保险，病历和用药情况；如车险，责任认定和现场情况；如家庭财险，受损失程度情况等。符合保险合同约定的条款，才能得到赔偿。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第十六条 参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费满十五年的，按月领取基本养老金。参加基本养老保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，可以缴费至满十五年，按月领取基本养老金；也可以转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，按照国务院规定享受相应的养老保险待遇。

6. 医保调查都调查核实什么

医保调查都调查核实的内容：1、需要从医疗费用的明细清单中划分出可报、非可报的项目。对每一项处置费、治疗费，核实到具体明细，并区分出自费项目；2、必须对每一项检查、治疗、药品、处置与病历进行核对，确保所有支出费用真实可靠；3、在审核病历之时要注意患者是否在保险范围之内；4、必须对药品的使用合理性进行审核，要确保符合保险合同条款约定，核对是否属于三个医保目录内的药品。该岗位一般情况下主要是对索赔人员提供的病历、发票、用药明细进行审核，确定哪些费用是本公司理应赔付的，剔除那些与本次事故无关的用药和超出医保范围的用药，最终确定应该赔付金额。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第四条中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费，有权查询缴费记录、个人权益记录，要求社会保险经办机构提供社会保险咨询等相关服务。个人依法享受社会保险待遇，有权监督本单位为其缴费情况。第五条县级以上人民政府将社会保险事业纳入国民经济和社会发展规划。国家多渠道筹集社会保险资金。县级以上人民政府对社会保险事业给予必要的经费支持。国家通过税收优惠政策支持社会保险事业。

7. 医保局都是怎么调查核实的

法律分析：申医保定点的医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交申请书，并且需附：1．执业许可证副本和医院等级的批准文件（原件及复印件）；2．大型医疗仪器设备清单；3．上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；5．军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料（原件及复印件）；6．本单位职工劳动合同、社会保险登记表（原件及复印件）、省社会保险费通用缴款书（原件及复印件）。
法律依据：《医疗保障行政处罚程序暂行规定》
第三条   医疗保障行政部门实施行政处罚遵循公正、公开的原则。坚持以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当。坚持处罚与教育相结合，做到事实清楚、证据确凿、依据正确、程序合法、处罚适当。
第四条   医疗保障行政部门应当全面落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度。

8. 医保局都是怎么调查核实的

亲您好，（一）主动监督也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控，或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核，属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核，剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家和管理人员进行可行性的审核等【摘要】
医保局都是怎么调查核实的【提问】
亲您好，（一）主动监督也称事前监督。指对尚未发生医疗费用的医疗进行审核。多是利用现代化的科学技术，在医疗机构与医疗单位间进行电脑联网实施监控，或在医疗单位设立专门窗口，派专人进行事前审核和审批。如患者在取药和治疗前，将处方或申请单送计算机处理和人工审核，属规定范围内方可进行。主要有：对大型检查的审核，对处方的审核，剔除自费药品和超标准处方，对特大的治疗项目，如肾移植等组成专家和管理人员进行可行性的审核等【回答】
（二）被动监督也称事后监督。即对已发生的医疗费用和医疗行为进行审核。主要有：1、日常医疗费用支付前的审核，主要是指定期地向服务提供者支付费用时的审核，也包括一些被保险人的医疗费报销。对于前者往往采取抽样检查的方法。2、由保险机构的工作人员到医院和投保单位去发现和处理问题。3、通过医疗保险服务中的投拆进行调查。4、普查，例如委托审计部门对医疗收据、财会财务等进行审计。【回答】
亲，以下是我帮您整理的相关依据：《中华人民共和国社会保险法》第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度，保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。【回答】
调查回答哪些问题【提问】
（一）主动监督；（二）被动监督；【回答】
哪些情况不赔【提问】
意外摔伤【提问】
1、摔倒死亡不赔：平常人摔倒可能只有小擦破、骨裂，而摔倒死亡是由受益人本身的病症所导致的; 2、中署身故不赔：中署也是一种病症，与受益人体能素质相关; 3、高原反应不赔：高原反应是能够预知的，不符意外险针对出现意外的概念; 4、个人食物中毒不赔：本人食物中毒可能是细菌性感染所引起的食物中毒，可是3人及3人以上团体食物中毒，就是属于意外事件; 5、卒死不赔：猝死是病症所导致的，与出现意外不相干; 6、怀孕出现意外不赔：意外险会把受益人怀孕、小产、孕妇分娩放到免责声明里;【回答】
7、摔倒身故。一个身体正常的人，摔倒后不会造成身故，假如摔倒后身故了，肯定是因为病症，而摔倒仅仅发病原因，并不属于关键作用。发生好几个缘故致死时，往往以造成损害最直观、最管用、起关键作用的主要原因做为赔付的重要依据; 8、个人食物中毒。一般情况下，个人食物中毒不提供赔付，假如是人群食物中毒(3人及3人以上)，才会提供赔付; 9、高原反应所引起的身故。因为高原反应所引起的身故，车险公司回绝赔付。高原反应一般不会致死，除非是医治不到位。高原反应是可以应对的，不符意外险针对意外事件的概念; 10、高危健身运动。许多保险公司意外险条文将受益人“从业深潜、高空跳伞、攀岩运动、冒险主题活动、成千上万赛事、摔跤比赛、特技表演、赛马会、跑车”等高危主题活动列入免责声明。【回答】