北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定

1. 北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定

第一章　总则第一条　为了推进医疗保险制度改革，保证企业职工和退休人员患大病时得到基本医疗，均衡企业医疗费用负担，根据国家关于职工医疗保险制度改革的原则，结合本市实际情况，制定本规定。第二条　本规定适用于本市行政区域内的市和区、县地方所属城镇企业（以下简称企业）及其职工和退休人员（包括按月领取生活费的退职人员，下同）。第三条　企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹（以下简称大病医疗费统筹）工作实行区、县属地管理。凡列入规定范围的企业及其职工和退休人员应当参加企业所在地区、县的大病医疗费统筹。第四条　大病医疗费统筹的原则是：互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。第五条　大病医疗费统筹实行基金制度。区、县建立大病医疗费统筹基金，全市建立大病医疗费统筹调剂基金。
　　大病医疗费统筹基金按照“以支定收，略有结余，留有部分储备”的原则筹集，专项用于大病医疗费用的支出。大病医疗费统筹调剂基金从大病医疗费统筹基金中提取，专项用于区、县之间大病医疗费统筹基金筹集、使用的平衡和调剂。第六条　职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。
　　但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：
　　（一）未经批准在非定点医院就诊的（紧急抢救除外）；
　　（二）患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；
　　（三）因交通事故造成伤害的；
　　（四）因本人违法造成伤害的；
　　（五）因责任事故引起食物中毒的；
　　（六）因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；
　　（七）因医疗事故造成伤害的；
　　（八）按国家和本市规定医疗费用应当自理的。第二章　基金筹集第七条　缴费标准和费用列支：
　　（一）企业（不含外商投资企业）以上年度全市职工月平均工资的6％，按企业在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费。其中2．5％在福利费项下列支；3．5％在管理费—劳动保险费项下列支。
　　（二）外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2．5％，按企业中方在职职工人数按月缴纳大病医疗统筹费，在医疗费项下列支。
　　（三）企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10％以上时，以全市职工月平均工资的90％为基数，按本条（一）、（二）项的规定缴纳大病医疗统筹费。
　　（四）职工和退休人员个人以上年度全市职工月平均工资的1％按月缴纳大病医疗统筹费，由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。第八条　企业和职工及退休人员个人缴纳的大病医疗统筹费，由企业的开户银行代为扣缴，专项存入区、县社会保险基金管理机构在银行开设的“大病医疗费社会统筹基金专户”。基金专款专用，任何部门、单位和个人不得挪用。第九条　区、县社会保险基金管理机构收取的大病医疗费统筹基金，按当月收缴额的10％向市社会保险基金管理中心缴纳大病医疗费统筹调剂基金。第三章　医疗管理第十条　大病医疗实行定点医院制度。职工和退休人员患病凭《医疗保险卡》到定点医院就诊。确需转院治疗的，应当履行转院审批手续。
　　定点医院的管理办法由市劳动局会同市卫生局制定。第十一条　职工和退休人员患病确需做特种检查、特种治疗或者使用贵重药品的，应当履行有关审批手续，并由职工和退休人员个人承担部分费用。具体办法由市劳动局会同市卫生局制定。第四章　基金支付第十二条　大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。
　　医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：
　　（一）2000元以上5000元以下的部分支付90％；
　　（二）5000元以上1万元以下的部分支付85％；
　　（三）1万元以上3万元以下的部分支付80％；
　　（四）3万元以上5万元以下的部分支付85％；
　　（五）5万元以上的部分支付90％。
　　前款各项所称“以上”不含本数，“以下”含本数。第十三条　大病医疗费用的报销，由企业填写《大病医疗费用社会统筹基金拨付审批表》，上报区、县社会保险基金管理机构审核拨付。

2. 北京市人民政府关于废止《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》的决定

北京市人民政府令
（第189号）

　　《北京市人民政府关于废止〈北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定〉的决定》已经2007年6月5日市人民政府第65次常务会议审议通过，现予公布，自公布之日起施行。

市长　王岐山
二〇〇七年六月十四日

北京市人民政府关于废止《北京市地方所属城镇企业职工
和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》的决定

　　市人民政府决定废止《北京市地方所属城镇企业职工和退休人员大病医疗费用社会统筹的规定》（1995年3月3日北京市人民政府第6号令发布，根据1997年12月31日北京市人民政府第12号令修改）。

　　本决定自公布之日起施行。

3. 北京退休人员公费医疗门诊和住院报销比例各是多少？

可选医院数量增加了

　　据公费医疗办公室主任张长庚介绍，我区享受公费医疗的退休人员大约有1万7千多人，以往享受公费医疗的退休人员沿用旧有的管理办法，指定就诊医院，用药范围也受到一定的限制，对于退休在家的老同志来说，十分不方便。
　　根据新的管理办法，享受公费医疗的退休人员除在单位合同医院进行门诊和住院治疗外，还可以在基本医疗保险定点医疗机构范围内根据需要，再就近选择一家医院进行门诊或住院治疗。如果退休人员常年在外地居住，可以在居住地选择一家就近医院。在职人员在基本维持现办法的同时，放宽了急诊就诊范围。现在，无论是部队、厂矿、私人医院，只要由于急诊在基本医疗保险定点医疗机构就诊，就享受公费医疗。

报销范围逐渐扩大

　　享受公费医疗人员在就医报销范围上执行北京市基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录（以下简称“三个目录”）。取消了进口药个人负担50%的规定，扩大了用药范围、新增了检查和治疗项目。而且今后在报销范围上将与北京市基本医疗保险一致。
　　举例说明，原来人民医院的热疗项目不在我区报销范围内，这次公疗改革后新增了此项目。另外，在职职工年内一次住院，或已申请备案的恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后进行抗排异治疗的职工一个自然年度内发生的门诊费用，符合“三个目录”范围内的医疗费用超过2万元的，2万元以上的部分，公费医疗经费负担60%，单位和医疗机构各负担20%。

部分报销比例更加优惠

　　新办法还减轻了患慢性病、重病、住院病人和患三种特殊病门诊治疗病人的个人负担，并且对报销比例上做了统一规定。患有恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后进行抗排异治疗的在职职工和退休人员，由单位合同医院或个人选定的就近医院开具诊断证明，经单位和区公费医疗办公室备案后在该医院发生的全年门诊医疗费用可以按一次住院的比例报销。符合“三个目录”规定的医疗费用门诊、急诊医疗费用，退休人员最低报销90%；住院医疗费用退休人员最低报销95%。

4. 北京市所有退休人员（包括企业退休和非企业退休）都需要交3元的大病统筹款吗?有没有政策依据？

《北京市基本医疗保险规定》(2001年2月20日北京市人民政府第68号令公布　根据2003年12月1日北京市人民政府第141号令第一次修 改根据2005年6月6日北京市人民政府第158号令第二次修改)
第三十七条 建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金按比例支付职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的医疗费用。参加基本医疗保险的用人单位及其职工和退休人员应当参加大额医疗费用互助，但实行国家公务员医疗补助办法的用人单位及其职工和退休人员除外。
　　大额医疗费用互助办法由市劳动保障行政部门会同市财政部门制定。
　　第三十八条 大额医疗费用互助资金由用人单位和个人共同缴纳。用人单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，职工和退休人员个人按每月3元缴纳。
　　大额医疗费用互助资金在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
　　大额医疗费用互助资金不足支付时，财政给予适当补贴。大额医疗费用互助资金缴费比例、缴费金额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。
　　第三十九条 大额医疗费用互助资金实行全市统筹，单独列帐，纳入社会保障基金财政专户，按照基本医疗保险基金计息办法计息。
　　大额医疗费用互助资金由社会保险经办机构负责统一筹集、管理和使用。
　　第四十条 大额医疗费用互助资金对符合基本医疗保险规定的大额医疗费用按照下列办法支付：
　　(一)职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付50%，个人支付50%。
　　(二)退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1300元的部分，不满70周岁的退休人员，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%；70周岁以上的退休人员，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%。
　　(三)大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。
　　(四)职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额(不含起付标准以下以及个人负担部分)的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。
　　大额医疗费用互助资金起付标准、支付比例、最高支付限额需要调整时，由市劳动保障行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准。