工伤保险申请书

1. 工伤保险申请书

申请工伤保险需要的材料：1、对工伤职工的医疗费审批时，需凭工伤认定受理通知书、决定书、住院审批手续、工伤职工本人签字的出院有效医疗发票或定点医疗机构门诊医疗发票、医疗费清单、入院记录、专项检查报告、出院小结和病历，由用人单位负责人填写《工伤人员医疗费等申请报批表》，并加盖单位公章后办理结算手续。2、对一次性伤残补助金、劳动能力鉴定费审批时，需凭盐城市劳动鉴定委员会的伤残鉴定通知书办理结算审批手续;对1--4级工伤职工的伤残津贴和生活护理费审批时，需凭盐城市劳动鉴定委员会的伤残鉴定通知书，由用人单位负责人填写《职工工伤待遇审批表》，并加盖单位公章后办理结算手续。3、对因工死亡职工的丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金审批时，需凭工伤认定受理通知书、决定书、火化证明、公安机关出具的户口注销证明和供养亲属户籍证明，所属镇劳动保障事务所出具的供养亲属无劳动能力和无收入证明、高初中以下的学生由学校出具学籍证明，由用人单位负责人填写《大丰市用人单位工伤职工因工死亡保险待遇审批表》，并加盖单位公章后办理结算手续。4、对终止或者解除劳动合同时应当享受的一次性工伤医疗补助金审批前，单位与职工必须先结算好一次性伤残就业补助金及相关支付凭证，还必须携带单位支付一次性伤残就业补助金的相关凭证、该职工的劳动合同、已办理的解除合同手续、已办理的停保花名册等材料。

2. 工伤保险申请书范文

大概提纲，仅供参考。1.本人姓名，年龄，从事的岗位工作，参加工作时间，从事本岗位工作时间。2.发工伤的具体时间，地点和正在从事的岗位工作，有证明人也一并写上。3.发生工伤的具体情况，伤情如何。4.发生工伤后的处理情况，怎么去的医院，都有谁送了。5.在医院治疗和恢复后的身体状况。6.申请进行工伤认定，并附带上有关证明人的证明材料，医院的治疗资料。
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3. 工伤申请书怎么写

4. 工伤申请书怎么写？

工伤认定申请书
申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.
被申请人:XXXXXXX公司.
法定代表人:XXXX
委托代理人：有无都可
请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤.
事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《
工伤保险条例
》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.此致XXXXXX劳动和社会保障局申请人:XXX

5. 工伤申请书怎么写

工伤认定申请书 申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.被申请人:XXXXXXX公司.法定代表人:XXXX 委托代理人：有无都可 请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤. 事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 XXXXXX劳动和社会保障局 申请人:XXX二OOX年XX月XX日

6. 工伤申请书怎么写？

*注意：
申请工伤认定，应注意时限。
如发生工伤事故，应立即与单位协商赔偿事宜。
如1个月内协商无果，应立即委托律师办理，以免超过时限，最后告状无门。
 
 
 
 
 
企业工伤申请表
 
申请人：
受伤害职工：
是否参加工伤保险:
社会保险登记证编号：
申请人与受伤害职工关系：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
法律文书送达地址：
填表日期： 年 月 日
劳动和社会保障部　制
伤（亡）者姓名
   
性别
   
出生年月日
   

身份证号码
   
个人参保
电脑号
   

工作单位
   
单位参保
编 号
   

联系电话
   
单位经办人
   

职业、工种
或工作岗位
   
入单位时间
   
发生事故
地 点
   

发生事故
时 间
   
首次诊断
时 间
   
伤害部位或疾病名称
   

接触职业病
危害时间
   
接触职业病危害岗位
   
职业病名称
   

事故类别
   
单位地址
   

受伤害经过简述（可附页）：
   

单位注册安全主任签名：
年 月 日
   

受伤害职工或亲属意见：
签字（压指模）：
年 月 日
   

用人单位意见：
法定代表人签字：
（印章）
年 月 日
   

劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：
签字：
（印章）
年 月 日
   

领导意见：
签字：
（印章）
年 月 日
   

备注：
   

用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》[2]规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
伤害部位分类表
头
   
眼、耳、鼻、牙齿、喉、舌、口腔、唇、面部、颈、上颌骨、下颌骨
   

身躯
   
胸、肝、肺、肾、胃、心、肠、胆、胰、膀胱、脊柱、软组织
   

上肢
   
（左、右）上肢、肩、肱骨、肘、腕、拇指、食指、中指、环指、尾指
   

下肢
   
（左、右）下肢、足、膝、踝、髋、腕、趾
   

生殖器官
   
睾丸、阴茎、子宫、卵巢、输卵管、阴道、肛门、前列腺等
   

其他部位
   

事故分类表
编号
   
事故类别名称
   
细类
   
细分号
   

1
   
物体打击
   
厂内车辆伤害
   
201
   

2
   
车辆伤害
   
道路车辆伤害
   
202
   

3
   
机械伤害
   
冲
   
301
   

4
   
非机械伤害
   
剪
   
302
   

5
   
起重伤害
   
压
   
303
   

6
   
触电（电击）
   
切
   
304
   

7
   
淹溺
   
其他机械伤害
   
305
   

8
   
灼烫
   

9
   
火灾（烧伤）
   

10
   
高处坠落
   

11
   
坍塌
   

12
   
冒顶片帮
   

13
   
透水
   
火药爆炸
   
151
   

14
   
放炮
   
瓦斯爆炸
   
152
   

15
   
爆炸
   
锅炉爆炸
   
153
   

16
   
中毒和窒息
   
容器爆炸
   
154
   

17
   
职业病
   
其他爆炸
   
155
   

18
   
突发疾病死亡
   

19
   
暴力人身伤害
   

20
   
军人旧伤复发
   

21
   
突发事件失踪
   

22
   
抢险救灾、见义勇为
   

23
   
其他意外伤害
   

用人单位未按《工伤保险条例》第十七条第一款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。
填表说明
1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚无涂改。
2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：
（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实，否则追求相关人员的法律责任。
9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。
10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。

7. 工伤申请书怎么写？

工伤认定申请书
申请人:陈某鞯，男/女，汉族，生于XXXX年X月XX日,住XXXX.
被申请人:XXXXXXX公司.
法定代表人:XXXX
委托代理人：有无都可
请求事项:依法认定申请人XXXXX的受伤为工伤.
事实及理由:XXX公司于XXX年XX月XX日聘请申请人陈XXXX到该公司从事XXXXX工作。陈XXX于XX年X月XX日在XXXXXX工作过程中,因XXXXX导致陈XXXXXXXXXXXXX，造成申请人陈XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:XXXXXXXXXXX。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.此致
XXXXXX劳动和社会保障局申请人:XXX二OOX年XX月XX日

8. 工伤申请书怎么写？

申请人：名字，男，年、月、日出生，汉族，籍贯，住址，是 某 公司职工。被告： 某 公司，地址：……法定代表人： 名字 任 某 职务联系电话：……
事实及理由：申请人是……公司职工，年、月被招入公司，担任××工作，在年、月、日上班时间，因为公司发生××工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致××县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：××年月日以上为工伤申请书的写法。