医保费用审核标准

1. 医保费用审核标准

法律分析：医疗费各项目审核标准
(1)、抢救期间医疗费用的审核抢救期间，原则上医疗费用按医保标准执行，需特殊处理的伤情，首先根据医院监护和护理的级别判断抢救;其次依据伤情需要，对合理的、必要的自费药品和进口药品、监护费用等进行审核，并核对使用剂量、次数是否与伤情相符，对相符部分予以认可。如手术麻醉药、止血药、输血(输血互助费除外)、输氧、监测等。生命体征平稳后，应立即转入普通病房，严格按照《城镇职工社会医疗保险药品目录》执行。
(2)、住院期间医疗费用审核
住院期间费用全部按照医保标准审核：与伤情无关的费用不予赔付;与伤情有关的预防性医保用药给予赔付、非医保用药不予赔付;与治疗伤情有关的在使用了同类型其他药物情况下医保限制性用药、与医保药同名的进口药根据病情需要考虑可最高赔付50%;对住院期间常规的、与伤情无明显的直接因果关系的各种检查如B超、X光、心电图、化验等最多可赔付1次;与伤情无关的大型的检查不予赔付、与伤情有关的根据病情需要予以赔付、对不必要的重复检查不予赔付;对牙齿冠折、缺失需要镶牙、补牙的给予补偿修复原则，价格视当地标准300元—600元以内酌定(含治疗费)，对资料不齐全(如无病历、清单等)2000元以下的费用在客户签字同意自负20%后审核，2000元以上的经负责人签字后按批示意见审核。对事故诱发某种疾病或加重原有病情的特殊情况需要报总公司批准后审核。
(3)手术材料及辅助用具：按医保规定的国产普及型标准核定，使用国产豪华型或进口材料，其差价部分由客户自行承担。
(4)床位费：按当地医保标准。若因急性颅脑外伤、复合性内脏损伤昏迷需住ICU(重症监护病房)者除外，但脱离危险后应立即转入普通病房。
(5)康复理疗费：按当地医保标准。原则上不得超过3种，医保范围以外的康复理疗不予赔偿。
(6)换药及康复功能指导训练：按当地医保标准结合病情需要核定。
(7)救护车费：按当地卫生部门及物价部门核定的标准计算。
法律依据：《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》 第二条 本省城镇下列单位及其从业人员必须按照本条例参加基本医疗保险:
(一)企业及其从业人员;
(二)机关、事业单位、中介机构、社会团体、民办非企业单位及其从业人员;
(三)部队所属用人单位及其无军籍的从业人员。
上述单位的退休人员适用本条例。

2. 住院医保审核流程

亲你好，审核流程：

(1)参保人员因病住院发生的医疗费用，可在医疗终结后10日内，携带本人医保证历、出院小结、费用明细清单、住院发票、医嘱单复印件(因公出差、探亲人员应附单位证明;异地外驻人员应附异地外驻就医申报表;转院就医人员应附转院申请表)等审核材料到市医保中心经办科室办理费用审核登记手续。参保人员因病在门诊进行特殊检查所发生的费用，于次月凭医保门诊病历、特检单、医保处方、医保发票等到市医保中心办理审核登记手续。参保人员因病在门诊进行特殊治疗所发生的费用，每2个月凭医保门诊病历、特治单、医保处方、检查单、医保发票等到市医保中心办理审核登记手续。享受慢性病补助的参保人员，在门诊治疗、用药发生的费用，于每年6月、12月凭门诊病历、医保处方、医保发票等到市医保中心办理审核登记手续。【摘要】
住院医保审核流程【提问】
亲你好，审核流程：

(1)参保人员因病住院发生的医疗费用，可在医疗终结后10日内，携带本人医保证历、出院小结、费用明细清单、住院发票、医嘱单复印件(因公出差、探亲人员应附单位证明;异地外驻人员应附异地外驻就医申报表;转院就医人员应附转院申请表)等审核材料到市医保中心经办科室办理费用审核登记手续。参保人员因病在门诊进行特殊检查所发生的费用，于次月凭医保门诊病历、特检单、医保处方、医保发票等到市医保中心办理审核登记手续。参保人员因病在门诊进行特殊治疗所发生的费用，每2个月凭医保门诊病历、特治单、医保处方、检查单、医保发票等到市医保中心办理审核登记手续。享受慢性病补助的参保人员，在门诊治疗、用药发生的费用，于每年6月、12月凭门诊病历、医保处方、医保发票等到市医保中心办理审核登记手续。【回答】
(2)参保人员办理费用审核登记手续时，经办科室当场清点审核材料是否齐全，并出具受理回执。材料不齐时，一次性告知参保人员尚需补交的材料。参保人员应在10个工作日内予以补齐。

(3)经办科室按照国家“三个目录”有关规定，在当月完成所有受理材料的费用核审工作，并提供每份受理材料中不可报销费用及按比例负担费用的项目清单。对需要调查核实的医疗费用，审核时间适当延长，但自材料受理之日起，最长不超过60个工作日。【回答】
费用结算：

(1)审核登记的次月15日至20日为费用结算时间(遇节假日顺延)。在此期间，参保人员可到市医保中心经办科室进行费用结算。特殊情况由市医保中心事先电话通知。

(2)结算时，经办科室提供医疗费用报销构成清单，包括统筹报销金额、自付费用金额、自付费用分类构成和自付费用明细单，保证参保人员明明白白结算。

(3)参保人员需持本人身份证原件，履行签字结算手续。本人因故不能到市医保中心报销提现的，可委托他人代为办理，被委托人应出示本人和委托人身份证原件，并提供复印件留存、备查。【回答】
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3. 医保报销审核流程

法律分析：带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。 社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。

4. 医保局报销流程审核

医保报销流程如下：
1.办理人提交报销单据等材料到深灰保险基金管理局受理;
2.受理部门自收到申请材料，医保中心当日完成审核，结算，支付工作;
3.社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。
注：申请材料不齐全的，如申请人需补正的全部内容，申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。逾期不补正，视为撤回申请。
但补正材料后，申请人可在法定有效期内重新提出申请。申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。【摘要】
医保局报销流程审核【提问】
医保报销流程如下：
1.办理人提交报销单据等材料到深灰保险基金管理局受理;
2.受理部门自收到申请材料，医保中心当日完成审核，结算，支付工作;
3.社会保险基金管理局审查材料并批准申请，申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。
注：申请材料不齐全的，如申请人需补正的全部内容，申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。逾期不补正，视为撤回申请。
但补正材料后，申请人可在法定有效期内重新提出申请。申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后，予以报销。【回答】
医保报销时需携带以下资料：

1、身份证或社会保障卡的原件。

2、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件。　
3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件。　
4、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件。　
5、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件。　
6、定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件。
7、如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。 【回答】
医保报销时需携带以下资料：

1、身份证或社会保障卡的原件。

2、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件。　
3、门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件。　
4、财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件。　
5、医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件。　
6、定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件。
7、如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。 【回答】

5. 医保局报销流程审核

医保报销流程如下:      1.办理人提交报销单据等材料到深灰保险基金管理局受理;      2.受理部门自收到申请材料,医保中心当日完成审核,结算,支付工作;      3.社会保险基金管理局审查材料并批准申请,申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后,予以报销。      注:申请材料不齐全的,如申请人需补正的全部内容,申请人应当自收到《补正材料通知书》之日起5日内补正材料。逾期不补正,视为撤回申请。      但补正材料后,申请人可在法定有效期内重新提出申请。申请人领取《社会医疗保险医疗费报销单》后,予以报销。

6. 审核医保票据流程

您好，很高兴为您解答，根据相关信息查询，(1)申请医疗机构、零售药店需要定点时，应写出书面申请，填写《定点机构申请表》并提供以下材料:1.医疗机构执业许可证副本或零售药店《营业执照》《药品经营许可证》及GSPU证资格(复印件);2.机构类别、诊疗科目及科室设置情况;3.床位、大型技术设备清单，零售药店备药情况;4职工人数几个专业技术人员情况;5.上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用)以及可承当基本医疗保险服务的能力;6.医疗机构评审合格证书或卫生行政部门的证明材料(复印件);7市药品监督管理和物价部门监督检查的证明材料(复印件);8.其他需要材料。(2)审核和实地考察:医保部门收到定点申请材料后，组织人员进行实地考察，考察内容应为提交材料的相关内容。(3)审批:对实地考察合格的医疗机构和零售药店，提交局务会议研究确定其定点资格，会议确定为定点的应向社会公布。二、城镇职工基本医疗保险参保缴费程序(一)提供的材料:1工资表(上年12月工资表)，参保的按全省上年度职工平均工资为基数:2进人通知单 用工合同(复印件);3参保职工身份证(复印件);4.营业执照(复印件);5.机构代码证(复印件);7.公章或财务章希望我的回答能够帮助到您！【摘要】
审核医保票据流程【提问】
您好，很高兴为您解答，根据相关信息查询，(1)申请医疗机构、零售药店需要定点时，应写出书面申请，填写《定点机构申请表》并提供以下材料:1.医疗机构执业许可证副本或零售药店《营业执照》《药品经营许可证》及GSPU证资格(复印件);2.机构类别、诊疗科目及科室设置情况;3.床位、大型技术设备清单，零售药店备药情况;4职工人数几个专业技术人员情况;5.上年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、均次医疗费、住院人次、平均住院日、均次住院费用、均次床日费用)以及可承当基本医疗保险服务的能力;6.医疗机构评审合格证书或卫生行政部门的证明材料(复印件);7市药品监督管理和物价部门监督检查的证明材料(复印件);8.其他需要材料。(2)审核和实地考察:医保部门收到定点申请材料后，组织人员进行实地考察，考察内容应为提交材料的相关内容。(3)审批:对实地考察合格的医疗机构和零售药店，提交局务会议研究确定其定点资格，会议确定为定点的应向社会公布。二、城镇职工基本医疗保险参保缴费程序(一)提供的材料:1工资表(上年12月工资表)，参保的按全省上年度职工平均工资为基数:2进人通知单 用工合同(复印件);3参保职工身份证(复印件);4.营业执照(复印件);5.机构代码证(复印件);7.公章或财务章希望我的回答能够帮助到您！【回答】

7. 职工医保报销审核流程

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北京医保手工报销流程一、准备阶段1、首先将每名员工所报的票据按日期前后顺序分好。2、将2007年7月1号前后分开，7月1号之前的录在“医疗费用录入--普通门诊费用录入“；7月1号之后的分“已上传““未上传“两种，已上传的票据录在“已上传费用信息管理--已上传费用录入“，未上传的票据录在“医疗费用录入--普通门诊费用录入“。急诊费用也同样先录到“医疗费用录入--普通门诊费用录入“中，社保中心审核后再确定是否给予报销。二、录入阶段1、2007年7月1号前以及7月1号后未上传部分等。登陆医保软件(请更新至2.4.4版本)--手工报销--医疗费用录入--普通门诊费用录入输入所需报销员工身份证号--查询--新增--选择定点医疗机构(若不是该员工所选择定点医疗机构，请先将旁边的“全部医疗机构“激活，再从菜单中选择。录入日期(票据上的日期)--录入单据号(收据右上角的条形码号码，一个14-18位的数字)--录入单据数--分别录入各种费用的金额(诊疗费及挂号时的一张票据，可以录在其他费用中；自费部分可录，可不录；找不到相应项目录入的录在其他费用中。)--录入合计金额(快捷键至今还不会用)--保存--录下一张收据(点击新增)重复以上步骤，直至该员工所有票据录完。生成审核表(生成后不能修改，所以请先确认一边，打印审核表(一式两份)。2、2007年7月1号后已上传部分登陆医保软件(请更新至2.4.4版本)--手工报销--已上传费用信息管理--已上传费用录入输入所需报销员工身份证号--查询--新增--只需录入单据号及金额即可。全部录入后--保存--生成审核表--打印审核表(一式两份)。三、报盘(注意，两个部分的报盘不一样)1、登陆医保软件--手工报销--数据报盘--生成普通门诊报盘文件--保存(打印明细表)。2、登陆医保软件--手工报销--已上传费用信息管理--生成已上传费用报销文件--保存(打印明细表)。注意报盘的文件，不要删除，只能生成一次报盘。

8. 职工医保报销审核流程

北京医保手工报销流程一、准备阶段1、首先将每名员工所报的票据按日期前后顺序分好。2、将2007年7月1号前后分开，7月1号之前的录在“医疗费用录入--普通门诊费用录入“；7月1号之后的分“已上传““未上传“两种，已上传的票据录在“已上传费用信息管理--已上传费用录入“，未上传的票据录在“医疗费用录入--普通门诊费用录入“。急诊费用也同样先录到“医疗费用录入--普通门诊费用录入“中，社保中心审核后再确定是否给予报销。二、录入阶段1、2007年7月1号前以及7月1号后未上传部分等。登陆医保软件(请更新至2.4.4版本)--手工报销--医疗费用录入--普通门诊费用录入输入所需报销员工身份证号--查询--新增--选择定点医疗机构(若不是该员工所选择定点医疗机构，请先将旁边的“全部医疗机构“激活，再从菜单中选择。录入日期(票据上的日期)--录入单据号(收据右上角的条形码号码，一个14-18位的数字)--录入单据数--分别录入各种费用的金额(诊疗费及挂号时的一张票据，可以录在其他费用中；自费部分可录，可不录；找不到相应项目录入的录在其他费用中。)--录入合计金额(快捷键至今还不会用)--保存--录下一张收据(点击新增)重复以上步骤，直至该员工所有票据录完。生成审核表(生成后不能修改，所以请先确认一边，打印审核表(一式两份)。2、2007年7月1号后已上传部分登陆医保软件(请更新至2.4.4版本)--手工报销--已上传费用信息管理--已上传费用录入输入所需报销员工身份证号--查询--新增--只需录入单据号及金额即可。全部录入后--保存--生成审核表--打印审核表(一式两份)。三、报盘(注意，两个部分的报盘不一样)1、登陆医保软件--手工报销--数据报盘--生成普通门诊报盘文件--保存(打印明细表)。2、登陆医保软件--手工报销--已上传费用信息管理--生成已上传费用报销文件--保存(打印明细表)。注意报盘的文件，不要删除，只能生成一次报盘。
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