医保按服务项目付费

1. 医保按服务项目付费

医保门诊统筹按人头付费的意思是医保中心与医院结算门诊费用是按人次乘以核定的次均门诊费用。财政部、人力资源社会保障部和国家卫生计生委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，其中明确提出实施基本医疗保险支付方式改革，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。门诊统筹按人头付费结算按照月度预付和年终清算相结合的方式进行。结算公式：月度门诊统筹基金应预付额=（签约医疗机构年度门诊统筹基金人均定额/12）×当月10日签约人数。月度门诊统筹基金实际预付额=月度门诊统筹基金应预付额×95%。其中扣除5%作为考核金，在年度考核时根据考核成绩兑付。年终清算总额=签约医疗机构年度应预付门诊统筹基金总额-签约医疗机构年度实际医疗费用垫付额。其中，年度应预付基金总额等于各月度门诊统筹基金应预付额之和。年终清算时，门诊统筹签约医疗机构定额使用率不超过70%的，按项目结算方式据实结算，结余资金全部作为下年度预拨定额资金。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

2. 医保按服务项目收费标准

根据社会保险法规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。1、基本医疗保险药品报销纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险的给付标准支付费用。乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整，这类药物先由职工支付一定比例的费用后，再纳入基本医疗保险基金给付范围，并按基本医疗保险给付标准支付费用。以下药品不在基本医保报销范围：(1)主要起营养滋补作用的药品;(2)部分可以入药的动物及动物脏器，干(水)果类;(3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;(4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;(5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外);(6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。2、基本医疗保险诊疗项目报销基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件：(1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜;(2)由物价部门制定了收费标准;(3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的，职工基本医疗保险基金不予支付。3、基本医疗服务设施报销基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施，主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用，主要包括：(1)就(转)诊交通费、急救车费;(2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费;(3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;(4)膳食费;(5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

3. 医保如何收费项目吗

省级医保与市级医保的区别：1.定点医疗机构不一样。省级医保比市级医保的定点医疗机构多（大部分的省级医院不是市级医保的定点医院）；2.就医和住院用药和检查不一样。省级医保就医和住院时用药数量和检查项目都比市级医保多；3.省级医保定点零售药店购药网点比市级医保多；4.省级医保比市级医保医疗保险卡费用多。5.报销比例不同，各地情况不一样，一般是省医保报销比例高于市医保。6.省医保只能是省直单位的职工和档案在省人才代理中心保管且办有省养老统筹的办理，市医保只能是市直单位的职工和档案在市人才代理中心保管且办有市养老统筹的办理。7.省级医保可以在任何医院就医和住院（参加了定点医疗保险医院）。而市级医保一般只能在市级医院就医和住院（参加了定点医疗保险医院）。
扩展阅读：【保险】怎么买，哪个好，手把手教你避开保险的这些"坑"

4. 医保自费项目

法律分析：医疗保险自费项目包括: 膳食费、陪护费 不予支付费用的药品,包括基本医疗药品目录以外的药品(丙类药品)和未经政府部门批准的各医疗机构自制(目录范围内)的药品;不予支付费用的生活服务设施,其中包括就(转)诊交通费、急救车费;空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费等。
法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

5. 医保收费项目明细

一、报销的费用项目是：

1、床位费(乡镇卫生院最高12元/天，市级及市级以上医疗机构最高15元/天);

2、药品费(药品使用范围执行省规定的药物目录);

3、检查费(检查、化验等，限额600元);

4、治疗费(300元以内按实结算，300元以上部分按50%纳入报销范围);

5、手术费(按规定收费标准执行);

6、输血费(手术或抢救，每次住院最高限额500元);

7、材料费(每次住院最高限额2000元);

8、各种肿瘤患者的放、化疗及肾功能衰竭需要透析的门诊费用，视同住院费用进行补偿。

二、报销的比例是多少

剔除不可报销费用后，可报费用根据就诊医疗机构级别的不同相应打折：本市乡镇卫生院100%，本市市级医院90%，市外80%，无转诊证明60%。折后费用实行分段按比例结算：4000元以内报销45%;4001-8000元报销55%;8001-12000元报销65%;12001-20000元报销75%;20000元以上报销80%。每人每年最高补偿金额不超过3万元。

三、医药费用报销需要哪些材料?有哪些手续和程序

(一)所需材料为：

1、住院发票原件;

2、出院记录;

3、医药费用清单或医嘱单(由就诊医院提供);

4、本人身份证明(身份证复印件或户籍证明);

5、其他(转诊证明、打工地证明等)。

(二)手续和程序

患者在市内就诊，直接在各定点医疗机构结算住院费用;转市外的住院费用，在1个月内将上述材料交本乡镇卫生院(合管所)经办人员办理结报手续，经初审后，由乡镇集中送交市医保处结算。

四、住院是否需要办理批准或登记手续

参合人员在本市各定点医疗服务机构(卫生院)住院治疗不需办理任何手续。但因病情需要转市外就诊治疗的，由经治医生填写病情诊断，医疗机构医保办审批。报市合管办备查。急诊在十日内按规定程序补办。

6. 医疗保险收费

医疗保险主要分为职工医疗保险与城乡居民医疗保险，不同类型缴费金额不同。职工医疗保险，缴费金额=单位医保缴费基数*缴费比例+个人医保缴费基数*缴费比例。一般情况下单位缴纳8%，个人缴纳2%。城乡居民医疗保险一年交多少没有明确规定。

7. 社保中自费的医疗服务项目有哪些

（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

（二）非疾病治疗项目类

1、各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

（1）治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑；

（2）口吃，打鼾；

（3）兔唇，鞍鼻；

（4）对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；

（5）脱痣，穿耳，平疣，腋臭；

（6）护肤，面膜，倒膜；

（7）冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；

（8）洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；

（9）验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器；【摘要】
社保中自费的医疗服务项目有哪些【提问】
（一）服务项目类

1、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费。

2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗服务费。

（二）非疾病治疗项目类

1、各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用以及个人使用矫形、健美器具的费用。

（1）治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑；

（2）口吃，打鼾；

（3）兔唇，鞍鼻；

（4）对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮；

（5）脱痣，穿耳，平疣，腋臭；

（6）护肤，面膜，倒膜；

（7）冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发；

（8）洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙；

（9）验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器；【回答】
（10）助行器，各种治疗鞋；

（11）各种家用治疗仪器的费用。

2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。

3、预防、保健项目

（1）各种健康体检、婚前检查、出境体检等费用；

（2）各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。

4、各种非治疗性咨询、鉴定费用

（1）心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费；

（2）气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费；

（3）中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费；

（4）人体信息诊断仪捡查费、药浴费；

（5）司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。【回答】
（三）诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（α—刀、γ—刀）（治疗中枢神经系统以外疾病）。

2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

（1）磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等；

（2）降压手表、药枕、药垫等；

（3）各种牵引带、拐杖等；

（4）皮钢背心，腰围、提睾带等；

（5）胃托、护膝带、钢头颈等；

（6）肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。【回答】
（四）治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

3、近视眼矫形术。

4、音乐疗法，保健性的营养疗法。

5、戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。

（五）其他

1、各种不育（孕）症、性功能障碍的检查、治疗费用，避孕药器及用具费用。

2、为各类会议提供医疗服务的医药费。

3、用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。【回答】
以上都是不能报销，需要自费的【回答】

8. 医保的主要服务项目有哪些？

医保服务内容：疾病治疗措施；疗养休养措施；诊疗检查费用；相应的药品消耗；其他。特殊性医疗服务项目的费用基本上由个人负担，包括美容、矫正畸形、药膳治疗等。社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。【法律依据】《中华人民共和国社会保险法》第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。